Homem, afrodescendente, 70 anos, viúvo. É portador de um quadro de Hipertensão Arterial Sistêmica, atualmente controlado pelo uso de um inibidor dos receptores de angiotensina II associado a um diurético tiazídico. Apresenta eventuais episódios de arritmia, demonstrados por um intervalo QT longo no seu último eletrocardiograma. Além disso, tem histórico de úlcera gástrica e, por isso, faz uso de cimetidina; também apresenta alterações nos exames de função hepática. Na consulta, conta que, em função da pandemia da COVID- 19, permaneceu, desde março, completamente sozinho em casa, apenas tendo contato, por via remota, com seus familiares. Aos poucos, foi se sentido cada vez mais triste, desanimado, sem perspectiva, pensando que não vale mais a pena viver, sem prazer no seu cotidiano, insone, inapetente (tendo perdido 6 kg nos últimos três meses), se culpando por muitas condutas tomadas ao longo de sua vida e com uma preocupação extrema de se manter financeiramente (o que não condiz com sua realidade). Essa sintomatologia já dura cerca de três meses e, aplicando uma escala que avalia depressão, o quadro é classificado como grave. Assinale a alternativa que apresenta o antidepressivo mais indicado para esse caso.
A fluoxetina tem meia-vida muito longa, metabólito ativo persistente e potente inibição de CYP2D6, o que amplifica interações medicamentosas e risco de toxicidade na vigência de disfunção hepática.
A venlafaxina atua sobre a noradrenalina em doses moderadas a altas, podendo elevar a pressão arterial e aumentar a frequência cardíaca, desfavorável para este paciente hipertenso e arrítmico.
O citalopram causa alargamento do intervalo QT dose-dependente e não deve ser prescrito para indivíduos com histórico recente de intervalo QT longo ou arritmias ventriculares.
A sertralina possui excelente perfil de segurança cardiovascular, baixo risco de prolongar o intervalo QT e mínima interferência no citocromo P450, sendo a escolha ideal para o caso.
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Comentário
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O que decide a resposta
"Apresenta eventuais episódios de arritmia, demonstrados por um intervalo QT longo no seu último eletrocardiograma." Esse dado exclui o citalopram pelo risco de arritmias ventriculares graves e elege a sertralina, que apresenta o perfil cardiovascular mais seguro entre os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e baixo potencial de interação medicamentosa com a cimetidina.
Raciocínio clínico
O caso descreve um episódio depressivo maior grave com sintomas psicóticos/delirantes de ruína em um idoso com três complicadores clínicos cruciais: arritmia com intervalo QT prolongado, hipertensão arterial e uso de cimetidina associado a disfunção hepática.
O citalopram (e seu enantiômero escitalopram) promove prolongamento do intervalo QT dose-dependente, sendo contraindicado ou formalmente desaconselhado em pacientes com síndrome do QT longo congênita ou adquirida, pelo risco de torsades de pointes.
A fluoxetina possui meia-vida longa (com metabólito ativo de até 14 dias), inibe fortemente o citocromo CYP2D6 e depende de extenso metabolismo hepático, acumulando-se perigosamente na presença de hepatopatia e somando interações com a cimetidina (que é um inibidor enzimático inespecífico).
A venlafaxina, por ser inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (duplo), pode elevar os níveis pressóricos de forma dose-dependente e também carrega risco de prolongamento do intervalo QT em doses mais altas, sendo menos adequada para um paciente com hipertensão e cardiopatia arrítmica.
A sertralina desponta como a droga ideal por apresentar segurança cardiovascular comprovada em grandes estudos, menor propensão ao alargamento do intervalo QT e baixa taxa de inibição do citocromo P450, gerando menor risco de interações com o restante da prescrição.
Por que acontece
O citalopram bloqueia os canais de potássio hERG (IKr), retardando a repolarização ventricular e facilitando pós-despolarizações precoces que deflagram torsades de pointes. A sertralina, por sua vez, tem afinidade muito baixa por esses canais em doses terapêuticas e exerce inibição discreta sobre as enzimas do complexo CYP450, minimizando toxicidade por acúmulo.
Conduta
Iniciar sertralina 25 a 50 mg/dia por via oral, pela manhã, com titulação gradual conforme resposta clínica e tolerabilidade, monitorando o traçado eletrocardiográfico e os eletrólitos séricos (potássio e magnésio). A diretriz da American Psychiatric Association (APA) e os consensos internacionais de psicogeriatria apontam a sertralina como primeira linha em idosos com cardiopatia prévia.
Evitar expressamente o uso de citalopram e escitalopram em indivíduos com QT corrigido (QTc) prévio limiar ou alargado. Ajustar também a dose máxima para 20 mg/dia nos idosos que já façam uso crônico de citalopram sem comorbidade arrítmica prévia.
Como isso cai nas provas
Citalopram versus Sertralina no cardiopata: o citalopram é associado diretamente ao prolongamento do intervalo QT e risco de arritmia ventricular, enquanto a sertralina é o fármaco de escolha para pacientes com história de infarto agudo do miocárdio ou arritmias prévias.
ISRS com alto perfil de interação versus baixo perfil: fluoxetina e paroxetina lideram as questões pelo alto bloqueio de CYP2D6 e múltiplas interações; sertralina e escitalopram são lembrados pelo menor impacto de inibição enzimática no citocromo P450.
Para memorizar
- –Idoso cardiopata ou com QT longo prévio: primeira escolha é a sertralina
- –Citalopram e escitalopram: maior potencial de prolongar o intervalo QT e induzir torsades de pointes
- –Fluoxetina: meia-vida longa e potente inibição de CYP2D6 (alto risco de interação em polifarmácia)
- –Venlafaxina: efeito noradrenérgico pode descompensar hipertensão arterial sistêmica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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