O que decide a resposta

"Homem de 35 anos vem à consulta por pirose e regurgitação com frequência. Nega tabagismo ou emagrecimento." O paciente apresenta sintomas típicos de refluxo gastroesofágico em idade inferior a 40 anos (ou 45-50 anos a depender da referência) e com ausência explícita de sinais de alarme, o que autoriza o teste terapêutico empírico com inibidor de bomba de prótons antes de qualquer investigação armada.

Raciocínio clínico

Pirose e regurgitação ácida são os dois sintomas que definem clinicamente a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE). Diante dessa apresentação, a conduta depende exclusivamente de dois fatores: a idade do paciente e a presença de sinais de alarme.

Os sinais de alarme clássicos incluem disfagia, odinofagia, perda ponderal inexplicada, anemia, vômitos recorrentes, sangramento gastrointestinal ou história familiar de neoplasia do trato gastrointestinal alto. Nosso paciente nega emagrecimento e não tem nenhum outro sinal de gravidade, além de ser jovem.

Portanto, afasta-se a necessidade de Endoscopia Digestiva Alta (EDA) imediata. O diagnóstico de presunção é estabelecido pelo quadro clínico, sendo indicado o teste com bloqueador ácido. Se os sintomas melhorarem significativamente com o tratamento, confirma-se o diagnóstico presuntivo de DRGE.

Por que acontece

O refluxo decorre predominantemente de relaxamentos transitórios inapropriados do esfíncter esofágico inferior, permitindo o contato do ácido gástrico com o epitélio escamoso do esôfago. A supressão ácida mediada pelo IBP neutraliza o agressor químico intraluminal, aliviando prontamente o estímulo dos nociceptores e comprovando a gênese cloridropeptica das queixas.

Conduta

Omeprazol 20 a 40 mg em jejum (ou outro IBP equivalente em dose padrão), uma vez ao dia, cerca de 30 a 60 minutos antes do café da manhã, por um período de 4 a 8 semanas, associado a medidas comportamentais (evitar deitar logo após as refeições, elevar a cabeceira da cama e evitar alimentos desencadeantes), conforme o Consenso Brasileiro de DRGE e Diretrizes da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

A endoscopia não deve ser solicitada de rotina como exame inicial na ausência de sintomas de alarme em pacientes jovens, pois além de encarecer a abordagem, até metade dos pacientes com DRGE verdadeira tem EDA normal (doença do refluxo não erosiva). A EDA fica reservada para falha terapêutica após o ciclo com dose otimizada de IBP, recidiva rápida após suspensão ou surgimento de sinais de alerta.

Como isso cai nas provas

Dispepsia funcional e epigastralgia pura: na dispepsia sem sintomas típicos de DRGE (sem pirose/regurgitação), a estratégia em jovens prioriza o teste e tratamento do Helicobacter pylori (test-and-treat), enquanto na presença de pirose e regurgitação a conduta inicial é o IBP empírico.

Doença Ulcerosa Péptica e neoplasia gástrica/esofágica: a confusão ocorre quando o paciente tem pirose associada a disfagia, perda de peso ou sangramento; a presença de qualquer um desses critérios inverte a conduta, tornando a endoscopia digestiva alta mandatória antes de qualquer teste terapêutico.