O que decide a resposta

"Qual a conduta inicial?" em um paciente com "vômitos em borra de café e fezes pretas há 8 horas". Em qualquer hemorragia digestiva aguda, as etapas de suporte às funções vitais precedem categoricamente qualquer intervenção endoscópica diagnóstica ou terapêutica.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta estigmas evidentes de cirrose e hipertensão portal (icterícia e ascite moderada), acompanhados de hematêmese e melena. Esse quadro aponta prioritariamente para sangramento digestivo alto de origem varicosa.

A regra fundamental de abordagem de emergência impõe que não se realiza endoscopia em paciente sem avaliação e garantia prévia das condições cardiorrespiratórias. A conduta imediata consiste em avaliar vias aéreas (com indicação de proteção se houver risco de aspiração ou rebaixamento sensorial) e garantir acesso venoso periférico calibroso para expansão volêmica cautelosa.

A endoscopia digestiva alta com intervenção hemostática é o pilar terapêutico definitivo e deve ser programada precocemente, mas depende da estabilização hemodinâmica e do início concomitante do tratamento farmacológico específico.

Por que acontece

A ruptura de varizes sob regime de hipertensão portal provoca perda volêmica súbita, gerando hipoperfusão sistêmica e alto risco de broncoaspiração de sangue. Submeter o paciente à sedação e à insuflação gástrica da endoscopia sem suporte de vias aéreas e reposição volêmica prévia precipita colapso circulatório e parada cardiorrespiratória.

Conduta

Garantir via aérea pérvia (indicando intubação orotraqueal se Glasgow ≤ 8 ou hematêmese maciça) e obter dois acessos venosos calibrosos para ressuscitação volêmica com cristaloides. Adotar estratégia transfusional restritiva, mantendo o alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL para não aumentar a pressão portal e evitar ressangramento, conforme o consenso de Baveno VII (2022).

Iniciar precocemente droga vasoconstritora esplâncnica, de preferência terlipressina (2 mg IV em bolus a cada 4 horas) ou octreotide, além de antibioticoprofilaxia com ceftriaxona 1 g IV ao dia por até 7 dias para prevenção de peritonite bacteriana espontânea e redução de mortalidade.

A endoscopia digestiva alta diagnóstica e terapêutica com ligadura elástica deve ser realizada nas primeiras 12 horas, mas nunca antes da estabilização hemodinâmica. O uso isolado de inibidor de bomba de prótons não substitui a terapia vasoativa na suspeita de sangramento varicoso.

Como isso cai nas provas

• –Hemorragia digestiva varicosa vs Hemorragia digestiva alta não varicosa (úlcera péptica): a presença de estigmas de hepatopatia crônica direciona para drogas vasoativas (terlipressina) e ceftriaxona, enquanto na úlcera péptica a conduta medicamentosa foca no inibidor de bomba de prótons em dose plena, sem vasoconstritor esplâncnico ou antibiótico.
• –Estabilização clínica vs Endoscopia imediata: comandos que perguntam a "conduta inicial" exigem priorizar a via aérea e a reposição volêmica; a endoscopia é precoce, mas só ocorre após a estabilização hemodinâmica.