Assinale a alternativa que apresenta Doença Renal Crônica mais comumente associada à Hepatite C.
A nefropatia membranosa é a principal glomerulopatia secundária associada ao vírus da hepatite B (HBV), não ao HCV.
A glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) associada à crioglobulinemia mista é a manifestação renal crônica mais prevalente e descrita na infecção pelo HCV.
A nefropatia por IgM é uma entidade podocitária rara, sem associação estabelecida com hepatites virais crônicas.
A nefropatia por IgA (doença de Berger) é uma glomerulopatia primária ligada à galactosilação anômala da IgA1, sem relação causal com a hepatite C.
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Comentário
Clínica Médica › Glomerulopatias e Tubulopatias › Síndrome Nefrítica
O que decide a resposta
A associação direta entre infecção crônica pelo vírus da hepatite C e lesão glomerular: "Doença Renal Crônica mais comumente associada à Hepatite C" aponta para a glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP), mediada pelo depósito de imunocomplexos e crioglobulinas.
Raciocínio clínico
A hepatite C apresenta manifestações extra-hepáticas imunomediadas marcantes, e o rim é um dos principais órgãos-alvo. O padrão histopatológico predominante e com forte nexo causal com o HCV é a GNMP tipo I, associada ou não à crioglobulinemia mista (tipo II).
No diagnóstico diferencial das glomerulopatias secundárias a infecções virais:
- –A nefropatia membranosa pode até ocorrer no contexto do HCV, mas sua ligação primordial em provas e na literatura é com o vírus da hepatite B (HBV).
- –A nefropatia por IgA é a glomerulopatia primária mais frequente no mundo, associada a hematúria macroscópica pós-infecção respiratória imediata, sem relação etiológica com a infecção por HCV.
- –A nefropatia por IgM é uma entidade rara e controversa, sem vínculo patogênico com hepatites virais.
Por que acontece
O HCV induz proliferação clonal de linfócitos B, gerando anticorpos IgM com atividade de fator reumatoide que se ligam a IgG anti-HCV.
Esses imunocomplexos circulantes precipitam a baixas temperaturas (crioglobulinas) e se depositam no mesângio e no espaço subendotelial dos capilares glomerulares. A fixação local ativa a via clássica do complemento com consumo intenso de C4, recrutando monócitos e estimulando a proliferação mesangial, que projeta extensões e duplica a membrana basal ("aspecto em trilho de trem").
Conduta
O pilar terapêutico é o tratamento etiológico com antivirais de ação direta (DAA), como sofosbuvir/velpatasvir ou glecaprevir/pibrentasvir por 12 semanas, conforme o PCDT de Hepatite C do Ministério da Saúde e as diretrizes do KDIGO 2024. Atingir a resposta virológica sustentada interrompe a produção de crioglobulinas e melhora o prognóstico renal.
Em apresentações graves com rápida perda de função renal, síndrome nefrítica florada ou vasculite crioglobulinêmica sistêmica, deve-se postergar o antiviral isolado e iniciar imediatamente imunossupressão com rituximabe (375 mg/m² semanal por 4 doses) associado a corticoterapia sistêmica (pulsoterapia com metilprednisolona 0,5 a 1 g/dia por 3 dias), reservando a plasmaférese para casos com hiperviscosidade ou isquemia de extremidades.
Como isso cai nas provas
- –Nefropatia membranosa: a confusão direta se dá pela associação viral; o vírus da hepatite B (HBV) liga-se preferencialmente à nefropatia membranosa (depósitos subepiteliais e complemento sérico geralmente normal), enquanto o HCV associa-se à membranoproliferativa com queda acentuada de C4.
- –Nefropatia por IgA: cursa com hematúria sincrônica a infecções de via aérea superior (1-2 dias de intervalo) e complemento normal, diferenciando-se da GNMP com hipocomplementemia e estigmas vasculíticos da hepatite C.
Para memorizar
- –HCV + rim = glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) / crioglobulinemia mista
- –HBV + rim = nefropatia membranosa (ou poliarterite nodosa)
- –Marcador laboratorial da crioglobulinemia por HCV: queda acentuada de C4 e fator reumatoide positivo
- –Base do tratamento: antiviral de ação direta (DAA); nos casos graves, rituximabe + corticoide antes
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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