O que decide a resposta

"Etiologia mais comum de Injúria Renal Aguda, que afeta 40-80% dos pacientes." A azotemia pré-renal responde pela maioria dos casos de injúria renal aguda (IRA), tanto no ambiente comunitário quanto no hospitalar, decorrente de hipovolemia absoluta ou redução do volume arterial efetivo.

Raciocínio clínico

A injúria renal aguda é dividida topograficamente em três grandes grupos: pré-renal, intrínseca (renal propriamente dita) e pós-renal (obstrutiva).

A etiologia pré-renal representa 40% a 70% (em algumas séries comunitárias, até 80%) de todos os casos de IRA. Ocorre por hipoperfusão renal funcional, sem lesão estrutural do parênquima em sua fase inicial.

A causa intrínseca responde por cerca de 35% a 40% dos casos, sendo a necrose tubular aguda (NTA) a forma predominante deste grupo. A NTA frequentemente é a evolução de uma injúria pré-renal mantida e não tratada a tempo.

A etiologia pós-renal (obstrutiva) é a menos frequente, somando 5% a 10% dos episódios, sendo mais comum em idosos com hiperplasia prostática ou neoplasias pélvicas.

Por que acontece

A hipoperfusão renal reduz a pressão de filtração glomerular; os rins ativam mecanismos autorreguladores (sistema renina-angiotensina-aldosterona e tônus de arteríolas aferente e eferente) para reter sódio e água. Como os túbulos estão intactos, há avidez pela reabsorção tubular, gerando urina concentrada e fração de excreção de sódio baixa.

Conduta

Identificada a causa pré-renal por hipovolemia, a restauração da volemia com cristaloides balanceados (ou soro fisiológico 0,9%) por via intravenosa reverte a disfunção antes da instalação de dano tubular, segundo as diretrizes KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes).

Furosemida não deve ser usada para forçar diurese na tentativa de converter IRA oligúrica em não oligúrica, exceto se houver hipervolemia evidente associada.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre azotemia pré-renal e necrose tubular aguda (NTA) é o ponto de maior dúvida em provas de residência:

• –Azotemia pré-renal vs. Necrose Tubular Aguda: a diferenciação é laboratorial — a pré-renal apresenta fração de excreção de sódio (FeNa) < 1%, densidade urinária elevada (> 1.020), osmolaridade urinária > 500 mOsm/L e relação ureia/creatinina sérica > 40; na NTA, com perda da função tubular, a FeNa é tipicamente > 1% (muitas vezes > 2%), a osmolaridade é semelhante ao plasma (< 350 mOsm/L) e o sedimento mostra cilindros granulosos escuros ("cilindros marrons").
• –Injúria pré-renal vs. Injúria pós-renal: na pós-renal, o exame de imagem inicial obrigatório é a ultrassonografia de vias urinárias, que identifica dilatação de pelve e cálices renais (hidronefrose), ausente na azotemia pré-renal isolada.