O que decide a resposta

"Passou, também, a utilizar digoxina" em um paciente com histórico de internação recente em UTI, em uso de betabloqueador, diurético de alça e bloqueador de receptor de angiotensina. Esse perfil cardiovascular complexo somado à polifarmácia exige um antidepressivo com segurança cardiovascular comprovada e mínima interferência no citocromo P450: a sertralina.

Raciocínio clínico

O paciente preenche critérios diagnósticos para episódio depressivo maior (humor deprimido, anedonia, insônia terminal, culpa e inapetência por dois meses). A escolha do fármaco, contudo, é inteiramente ditada pelas comorbidades e pelo risco de interações medicamentosas.

A amitriptilina está contraindicada: tricíclicos bloqueiam canais de sódio cardíacos, lentificam a condução atrioventricular, prolongam o intervalo QT e aumentam a toxicidade arritmogênica em quem já usa digoxina. A venlafaxina, por sua ação noradrenérgica, eleva a pressão arterial e a frequência cardíaca de forma dose-dependente, sobrecarregando o miocárdio.

Entre os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), a fluoxetina apresenta potente inibição enzimática das isoenzimas CYP2D6 e CYP2C19, além de meia-vida muito longa, multiplicando o risco de interações com sinvastatina, betabloqueador e digoxina.

A sertralina desponta como primeira linha pelo perfil metabólico limpo (inibição mínima do CYP450) e pelo histórico de segurança estabelecido em cardiopatas graves.

Por que acontece

Tricíclicos atuam de forma semelhante a antiarrítmicos da classe Ia, lentificando a condução miocárdica e aumentando o risco de morte súbita em corações isquêmicos ou com disfunção sistólica. Já a sertralina inibe seletivamente a recaptação pré-sináptica de serotonina sem bloquear receptores adrenérgicos, histamínicos ou colinérgicos, poupando a estabilidade hemodinâmica e elétrica do paciente.

Conduta

Iniciar sertralina 50 mg/dia por via oral (podendo-se titular a partir de 25 mg/dia nos primeiros dias para minimizar náuseas e ansiedade inicial), mantendo acompanhamento da resposta em 4 a 6 semanas, de acordo com o protocolo da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Evitar tricíclicos (como amitriptilina e nortriptilina) devido ao risco de arritmias ventriculares fatais e hipotensão postural em cardiopatas, e evitar inibidores potentes do CYP2D6 (como fluoxetina e paroxetina) para não desregular os níveis séricos dos medicamentos cardiovasculares de índice terapêutico estreito.

Como isso cai nas provas

Antidepressivos em cardiopatas costumam confundir a sertralina com:

• –Citalopram: embora seja um ISRS bem tolerado, possui alerta de segurança pelo FDA e Anvisa por prolongamento dose-dependente do intervalo QT, com limite restrito a 20 mg/dia em idosos, enquanto a sertralina não carrega essa restrição com a mesma gravidade.
• –Amitriptilina: prescrita rotineiramente na atenção primária para dor crônica e insônia, mas formalmente contraindicada em pós-infarto recente, insuficiência cardíaca e bloqueios de condução.
• –Transtornos de Ansiedade: que frequentemente cursam com queixas somáticas cardiovasculares (palpitações, dispneia), mas cuja conduta farmacológica de manutenção em cardiopata recai nas mesmas regras de segurança da sertralina.