O que decide a resposta

"A forma extrapulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante para a saúde pública [...] pois é a principal responsável pela manutenção da cadeia de transmissão". A assertiva III inverte completamente a epidemiologia da doença: a forma pulmonar representa cerca de 80% a 85% dos casos e é a única com papel epidemiológico relevante na transmissão interpessoal por aerossóis.

Raciocínio clínico

A assertiva I descreve com exatidão a vacina BCG: dose única administrada por via intradérmica ao nascer (ou o mais precocemente possível até 4 anos, 11 meses e 29 dias), variando o volume entre 0,05 mL e 0,1 mL conforme o laboratório produtor e a cepa adotada no lote do PNI.

A assertiva II aborda a determinação social do adoecimento. O Ministério da Saúde reconhece populações com risco ampliado: pessoas vivendo com HIV, pessoas privadas de liberdade, indígenas e pessoas em situação de rua — este último grupo apresenta risco de adoecimento dezenas de vezes maior do que a população geral devido à desnutrição, aglomeração em abrigos e barreiras de acesso aos serviços de saúde.

A assertiva III erra duplamente: a tuberculose pulmonar é mais frequente que a extrapulmonar, e as formas extrapulmonares (pleural, ganglionar, meníngea, óssea) não sustentam transmissão na comunidade por não gerarem dispersão aérea de bacilos viáveis.

Por que acontece

A transmissão do Mycobacterium tuberculosis depende da aerossolização de gotículas (núcleos de Wells) geradas pela tosse, fala ou espirro de indivíduos com acometimento pulmonar ou laríngeo. Formas extrapulmonares e fechadas não mantêm comunicação aberta com as vias respiratórias, de modo que os bacilos não ganham o ar ambiente para contaminar novos hospedeiros.

Conduta

Na suspeita de tuberculose pulmonar, a investigação inicial recomendada pelo Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde) exige o teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) no escarro, associado à cultura para micobactérias e ao teste de sensibilidade antimicrobiana.

Para a pessoa com diagnóstico confirmado em esquema básico (casos novos), prescreve-se o regime RHZE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) em dose fixa combinada por 2 meses na fase intensiva, seguido por RH (rifampicina e isoniazida) por 4 meses na fase de manutenção, totalizando 6 meses de tratamento.

O tratamento diretamente observado (TDO) deve ser implementado prioritariamente para populações vulneráveis, como as pessoas em situação de rua, garantindo suporte social e adesão até a cura. Não se deve iniciar tratamento empírico sem tentativa sistemática de comprovação bacteriológica em pacientes clinicamente estáveis.

Como isso cai nas provas

Tuberculose pulmonar e extrapulmonar: a confusão em prova gira em torno da epidemiologia e do potencial infectante. A forma pulmonar é a mais comum (~85%) e a única que sustenta a cadeia de transmissão, enquanto a extrapulmonar (~15%) é paucibacilar e não transmissível por aerossóis.

Tuberculose pulmonar ativa e infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB): o que separa é a presença de sintomas e alterações radiológicas. A infecção latente cursa com paciente assintomático, radiografia de tórax normal e PPD/IGRA positivo; a doença ativa tem tosse persistente (≥3 semanas na população geral), febre vespertina, sudorese noturna e infiltrado/cavitação apical.

Tuberculose pleural e pneumonia com derrame paraneumônico: o líquido pleural da tuberculose é um exsudato com predomínio de linfócitos (>50%), ausência ou raridade de células mesoteliais (<5%) e elevação expressiva de ADA (>40 U/L), ao passo que o derrame paraneumônico típico apresenta predomínio de neutrófilos.