O que decide a resposta

"A plaquetopenia na dengue é mais pronunciada do que na chikungunya." A trombocitopenia acentuada (frequentemente `< 100.000/mm³`) é a alteração laboratorial hematológica marcante da dengue associada à gravidade e ao risco hemorrágico, ao passo que a chikungunya cursa com contagem plaquetária predominantemente normal ou apenas discretamente reduzida.

Raciocínio clínico

O diagnóstico diferencial entre as três principais arboviroses urbanas transmitidas pelo Aedes aegypti (dengue, chikungunya e zika) apoia-se em manifestações dominantes e alterações laboratoriais específicas:

A dengue destaca-se pelo acometimento sistêmico com febre alta súbita, cefaleia retro-orbitária, mialgia difusa e manifestações de extravasamento plasmático com plaquetopenia intensa e hemoconcentração. O sangramento mucoso ou cutâneo ocorre primariamente na dengue, sendo excepcional no zika.

A infecção pelo vírus zika caracteriza-se por quadro febril baixo ou ausente, exantema maculopapular pruriginoso precoce, hiperemia conjuntival não purulenta e maior frequência de complicações neurológicas pós-infecciosas, como a síndrome de Guillain-Barré, além da síndrome congênita.

A chikungunya tem como alvo principal as articulações, gerando poliartrite simétrica e incapacitante, que frequentemente evolui com fase subaguda e crônica (duração superior a 3 meses), desfecho articular prolongado que a dengue não produz.

Por que acontece

Na dengue, a queda de plaquetas resulta de um mecanismo misto: supressão direta e transitória da hematopoiese na medula óssea pelo vírus combinada à destruição imune periférica de plaquetas mediada por anticorpos antifração viral cruzados, além de consumo plaquetário na superfície endotelial ativada.

Na chikungunya, o tropismo viral é predominantemente por fibroblastos e células estromais da membrana sinovial articular, poupando a linhagem megacariocítica medular e preservando a contagem de plaquetas na grande maioria dos pacientes.

Conduta

Na suspeita clínica de dengue, o Ministério da Saúde (2024) preconiza a classificação de risco imediata em grupos (A, B, C ou D):

• –Grupo A (sem sangramento, sem sinal de alarme, sem comorbidade): hidratação oral ambulatorial com 60 mL/kg/dia (sendo 1/3 com soro de reidratação oral e 2/3 com água, sucos e chás).
• –Grupo B (com comorbidades, extremos de idade ou sangramento de pele espontâneo/induzido pela prova do laço positiva): hemograma obrigatório; manter hidratação oral supervisionada enquanto aguarda o resultado das plaquetas e hematócrito.
• –Grupos C e D (com sinais de alarme ou choque): reposição volêmica parenteral imediata com cristaloide a 10 mL/kg na primeira hora (Grupo C) ou 20 mL/kg em 20 minutos (Grupo D), em leito de internação ou terapia intensiva.

Ácido acetilsalicílico (AAS) e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são contraindicados em qualquer fase de suspeita de arbovirose, pelo risco de sangramentos e indução de síndrome de Reye em crianças.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as arboviroses e síndromes febris agudas costuma cobrar as seguintes distinções:

• –Febre de chikungunya versus dengue: a chikungunya define-se por poliartrite simétrica de grandes e pequenas articulações com potencial de cronicidade (> 3 meses); a dengue cursa com mialgia intensa, dor retro-orbitária, leucopenia com plaquetopenia e ausência de artrite crônica.
• –Infecção por zika versus dengue: o zika traz exantema maculopapular pruriginoso já nas primeiras 24-48 horas, olhos vermelhos sem secreção e febre baixa/ausente; a dengue apresenta febre alta de início súbito e exantema mais tardio (entre D4 e D6, na fase de defervescência).
• –Febre maculosa brasileira versus dengue: a febre maculosa apresenta história de exposição a áreas rurais/capivaras com picada de carrapato-estrela, evolui com exantema máculo-papular centrípeto que acomete palmas e plantas e exige início empírico imediato de doxiciclina, sem aguardar sorologia.