O que decide a resposta

"Creatinina: 2,1 mg/dL (TFG CKD-EPI: 25 mL/min/1,73 m2)" associada a "diarreia há 4 dias" e "tosse noturna e não produtiva com início há 2 dias".

O valor de TFG < 30 mL/min/1,73 m² contraindica formalmente a metformina. O aumento da dose da biguanida explica o quadro gastrointestinal agudo, e o início recente de enalapril é a etiologia do quadro de tosse seca. Portanto, as três assertivas são verdadeiras.

Raciocínio clínico

A análise farmacológica e clínica de cada item resolve a questão:

Assertiva I: correta. A metformina tem como principais paraefeitos náuseas, empachamento e diarreia dose-dependente. A dose foi aumentada na última consulta (para 1.700 mg/dia), o que desencadeou os sintomas gastrointestinais.

Assertiva II: correta. Os pontos de corte da metformina pela função renal são bem estabelecidos: TFG entre 30 e 44 mL/min permite dose máxima de 1.000 mg/dia; abaixo de 30 mL/min/1,73 m², a droga é contraindicada pelo risco de acúmulo e acidose lática. Como a paciente está com TFG de 25 mL/min, deve ser suspensa.

Assertiva III: correta. A tosse seca (não produtiva), com piora noturna e de início dias após a introdução de um inibidor da ECA (iECA), é o efeito colateral característico da classe, devendo ser lembrada no diagnóstico diferencial de tosse subaguda.

Por que acontece

A metformina altera a motilidade intestinal e o transporte de sais biliares, gerando diarreia osmótica. Como tem eliminação exclusivamente renal, o acúmulo do fármaco na insuficiência renal grave bloqueia a cadeia respiratória mitocondrial hepática, desviando o metabolismo para a produção de lactato.

Já o enalapril inibe a enzima conversora de angiotensina, que também degrada cininas; o acúmulo local de bradicinina e substância P na árvore brônquica irrita as terminações nervosas e induz tosse reflexa.

Conduta

Suspender imediatamente a metformina (contraindicada com TFG < 30 mL/min/1,73 m²) e a glibenclamida, cujo metabólito ativo acumula no rim gerando hipoglicemia grave e prolongada, conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes 2024/2026.

Suspender temporariamente o enalapril e a hidroclorotiazida diante da piora aguda da creatinina (aumento de 1,4 para 2,1 mg/dL, superior a 30% do basal) e da desidratação secundária à diarreia.

Para o controle pressórico ambulatorial futuro após resolução da lesão renal aguda, se a tosse persistir, trocar o iECA por um bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), como losartana 50 mg/dia, que não interfere na via das bradicininas.

Como isso cai nas provas

Efeitos adversos de anti-hipertensivos e antidiabéticos se confundem frequentemente entre classes:

• –Tosse seca por iECA contra tosse em insuficiência cardíaca descompensada: no iECA o exame pulmonar é limpo, sem estertores ou dispneia paroxística noturna, e o sintoma surge após a introdução da droga.
• –Tosse por iECA contra eventos com BRA: os BRAs não inibem a degradação de bradicinina, portanto não causam tosse e são o substituto direto da classe.
• –Metformina contra sulfoniureias na doença renal: metformina suspende em TFG < 30 mL/min pelo risco de acidose lática; sulfoniureias de longa ação (como glibenclamida) suspendem pelo risco de hipoglicemia refratária.