Homem, 55 anos, diabético e dislipidêmico com diagnóstico aos 51 anos. Em uso de glibenclamida 5 mg, 3x/dia e sinvastatina 20 mg,1x/noite. Não tolerou uso prévio de metformina. Procura atendimento em emergência devido a quadro de vômitos, distensão e dor abdominal. Nega tabagismo e etilismo. Informa que seu pai teve um acidente vascular cerebral isquêmico com 61 anos e faleceu em decorrência de infarto agudo do miocárdio aos 70 anos; mãe obesa e dislipidêmica e irmã de 45 anos com aterosclerose. Exames na admissão - glicemia de jejum: 250 mg/dL; transaminases acima de 180 U/L; triglicerídios: 1.880 mg/dL; amilase: 500 U/L (30- 118); lipase: 250 U/L (<68); creatinina: 2,2 mg/dL; leucócitos: 18.000/mm3. Considerando a suspeita diagnóstica de pancreatite, as informações referidas pelo paciente e os exames realizados, qual a causa mais provável e qual o diagnóstico diferencial a ser estabelecido?
Hepatite viral ou medicamentosa não é etiologia habitual de pancreatite aguda, e o infarto agudo do miocárdio, embora cause epigastralgia, não eleva amilase e lipase três vezes acima do valor normal.
O valor de triglicerídeos de 1.880 mg/dL ultrapassa o limiar de 1.000 mg/dL que deflagra pancreatite aguda, e as transaminases elevadas impõem investigar a causa biliar (colelitíase), que é a mais frequente.
A insuficiência renal aguda com creatinina de 2,2 mg/dL é consequência da desidratação e da resposta inflamatória sistêmica da pancreatite, não a sua etiologia primária.
O diabetes descompensado não causa pancreatite de forma direta; é a hipertrigliceridemia secundária ao descontrole glicêmico e metabólico que lesa o ácino pancreático.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"Triglicerídios: 1.880 mg/dL" associado a "amilase: 500 U/L" e "lipase: 250 U/L". O limiar que deflagra pancreatite aguda por hipertrigliceridemia é triglicerídeos ≥ 1.000 mg/dL. Ao mesmo tempo, "transaminases acima de 180 U/L" obriga a investigar a etiologia biliar, pois elevação de ALT/TGP > 150 U/L apresenta valor preditivo positivo de até 95% para cálculo biliar.
Raciocínio clínico
O diagnóstico de pancreatite aguda exige 2 de 3 critérios: dor abdominal típica em andar superior, enzimas pancreáticas (lipase ou amilase) aumentadas em mais de 3 vezes o limite superior da normalidade e imagem compatível. Nosso paciente preenche clínica e laboratório com folga.
Estabelecido o quadro, o próximo passo imediato é definir a causa:
- –A hipertrigliceridemia grave (> 1.000 mg/dL) é a terceira etiologia mais prevalente e salta aos olhos com 1.880 mg/dL.
- –O principal diferencial a ser investigado em paralelo é a pancreatite biliar, a causa mais frequente no Brasil. A alteração das transaminases (> 180 U/L) aponta fortemente para passagem de microlitíase ou coledocolitíase transitória, exigindo ultrassonografia de abdome superior.
Disfunção renal (creatinina de 2,2 mg/dL) e leucocitose (18.000/mm³) são complicações e marcadores de gravidade sistêmica da pancreatite, e não causas etiológicas do evento.
Por que acontece
O excesso de quilomícrons e VLDL satura a microcirculação capilar do pâncreas. A lipase pancreática hidrolisa esses triglicerídeos em grandes quantidades de ácidos graxos livres, que geram efeito citotóxico direto nas células acinares, isquemia capilar e ativação precoce intracelular do tripsinogênio.
Conduta
Hidratação venosa vigorosa guiada por metas (preferencialmente Ringer Lactato com débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h), analgesia escalonada e realimentação oral assim que tolerada, segundo as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG 2024).
Para a hipertrigliceridemia, o tratamento padrão é a infusão contínua de insulina regular (0,1 U/kg/h) combinada com soro glicosado 5% ou 10% para manter a glicemia entre 150 e 200 mg/dL, visando reduzir os triglicerídeos para < 500 mg/dL. Plasmaférese é reservada a quadros graves com falência orgânica progressiva refratária à insulina.
Realizar ultrassonografia de abdome para descartar cálculos biliares; não iniciar antibioticoprofilaxia empírica, pois não há indicação em pancreatite aguda sem necrose infectada confirmada.
Como isso cai nas provas
- –Pancreatite por hipertrigliceridemia versus Pancreatite alcoólica: a alcoólica exige consumo crônico pesado (> 50 g/dia por > 5 anos) e cursa com triglicerídeos normais ou levemente aumentados (< 500 mg/dL), enquanto a hipertrigliceridemia isolada exige TG ≥ 1.000 mg/dL.
- –Pancreatite biliar versus Causa metabólica pura: transaminases (principalmente ALT/TGP) > 150 U/L nas primeiras 48 horas indicam cálculo biliar com especificidade de até 95%, demandando USG para confirmar colelitíase antes de atribuir o quadro exclusivamente aos triglicerídeos.
Para memorizar
- –Triglicerídeos ≥ 1.000 mg/dL = causa metabólica de pancreatite
- –ALT/TGP > 150 U/L = forte preditor de etiologia biliar
- –Meta aguda: reduzir triglicerídeos para < 500 mg/dL
- –Tratamento da hipertrigliceridemia: hidratação venosa + insulina regular em bomba com aporte de glicose
- –Antibiótico profilático de rotina não deve ser realizado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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