O que decide a resposta

O diagnóstico de "dismenorreia primária" associado à busca do "tratamento inicialmente prescrito" define a conduta: a primeira linha farmacológica isolada para alívio imediato da dor são os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) por via oral.

Raciocínio clínico

A dismenorreia primária é caracterizada por cólica menstrual sem doença orgânica subjacente, típica de adolescentes após o estabelecimento de ciclos ovulatórios. O exame físico ginecológico é normal.

A abordagem terapêutica inicial baseia-se em duas opções comprovadamente eficazes: AINEs e contraceptivos hormonais (orais combinados ou progestagênios). Em adolescentes de 15 anos que não buscam contracepção ativa ou que necessitam de intervenção sintomática direta, o AINE via oral é a droga de escolha para início imediato durante os dias de fluxo.

O diferencial principal inclui a dismenorreia secundária, na qual existe alteração anatômica. A endometriose deve ser investigada se houver falha após 3 a 6 meses de tratamento adequado com AINE e hormonioterapia, ou se surgirem sinais como dispareunia de profundidade e dor acíclica. A adenomiose e os leiomiomas ocorrem comumente em faixas etárias mais avançadas e cursam com alterações no volume ou na consistência uterina. Causas infecciosas, como a doença inflamatória pélvica, cursam com dor contínua fora do período menstrual e dor à mobilização do colo.

Por que acontece

A dismenorreia primária resulta do excesso de prostaglandinas (principalmente PGF₂α e PGE₂) sintetizadas no endométrio secretor sob ação da ciclo-oxigenase (COX) após a queda da progesterona.

Essas prostaglandinas induzem hipercontratilidade do miométrio e vasoconstrição arteriolar intensa, gerando isquemia miometrial transitória e dor em cólica. Os AINEs bloqueiam a enzima COX, reduzindo diretamente a produção dessas substâncias e abortando o tônus uterino excessivo.

Conduta

A primeira linha consiste em AINE por via oral iniciado 1 a 2 dias antes do fluxo ou logo no início da cólica, mantido por 48 a 72 horas (por exemplo, ibuprofeno 400 a 600 mg a cada 6–8 horas ou naproxeno 250 a 500 mg a cada 12 horas), segundo a FEBRASGO e o ACOG.

Caso a paciente também deseje contracepção, ou se a dor persistir com o AINE isolado, associam-se contraceptivos hormonais combinados ou métodos contendo apenas progestagênio, que promovem atrofia endometrial e anovulação.

Opioides como a codeína devem ser evitados pelo risco de dependência e efeitos adversos gastrointestinais sem tratar o mecanismo fisiopatológico primário. Estrogênios conjugados intravenosos são reservados para sangramento uterino anormal agudo e grave com instabilidade ou anemia aguda, e a azitromicina tem papel em infecções sexualmente transmissíveis, sem indicação aqui.

Como isso cai nas provas

• –Dismenorreia primária versus endometriose: a primária responde bem a AINEs ou contraceptivos e tem exame pélvico estritamente normal; a endometriose é sugerida por refratariedade ao tratamento empírico inicial, dor pélvica não cíclica progressiva ou nodularidades dolorosas em fórnice vaginal posterior e ligamentos uterossacros.
• –Dismenorreia primária versus adenomiose: a primária surge nos primeiros anos pós-menarca em útero normal; a adenomiose acomete tipicamente mulheres acima de 35 a 40 anos, com útero aumentado difusamente ("em bulbo"), amolecido e doloroso ao toque bimanual.