O que decide a resposta

"Hipertrofia de adenoides clinicamente significativa" em criança respiradora bucal crônica fecha a cadeia fisiopatológica de obstrução grave de via aérea: hipoventilação alveolar e hipóxia persistente induzem vasoconstrição pulmonar reflexa, culminando em hipertensão pulmonar e cor pulmonale.

Raciocínio clínico

A respiração bucal por hipertrofia adenoideana volumosa leva à síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono pediátrica. A retenção crônica de gás carbônico e as dessaturações repetidas provocam aumento da pós-carga do ventrículo direito.

No diagnóstico diferencial das alternativas:

Rinite alérgica e atopia com eosinofilia são causas de base ou comorbidades associadas que favorecem o edema de mucosa e a hipertrofia linfoide, não consequências sistêmicas da obstrução mecânica.

Polipose nasal na infância e constipação intestinal compõem o espectro etiológico da fibrose cística, doença genética com defeito no canal CFTR, sem relação causal secundária com a adenoide.

Laringite aguda e asma são doenças das vias aéreas inferiores e da laringe com gatilhos infecciosos e inflamatórios próprios. Portanto, a repercussão cardiovascular grave e temida da obstrução mecânica prolongada de nasofaringe é a hipertensão pulmonar com sobrecarga ventricular direita.

Por que acontece

A obstrução mecânica crônica das vias aéreas superiores promove hipoventilação alveolar sustentada e hipoxemia noturna intermitente.

O leito vascular pulmonar responde à hipóxia alveolar com vasoconstrição pulmonar hipóxica reflexa, gerando elevação contínua da resistência vascular pulmonar, remodelamento arterial e falência progressiva de câmaras direitas (cor pulmonale).

Conduta

Adenoidectomia (associada ou não à amigdalectomia), procedimento formalmente indicado na presença de apneia obstrutiva do sono com repercussão cardiovascular, déficit pôndero-estatural ou alterações craniofaciais importantes, conforme as diretrizes da American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAO-HNS 2019) e da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia.

Diante de suspeita clínica ou sopro de insuficiência tricúspide com hiperfonese de segunda bulha, deve-se realizar ecocardiograma com Doppler para mensuração da pressão sistólica da artéria pulmonar e dimensionamento das câmaras direitas.

Não manter tratamento exclusivamente medicamentoso com corticoide intranasal quando houver repercussão cardiovascular estabelecida, pois a resolução cirúrgica precoce da obstrução costuma reverter a hipertensão pulmonar na faixa pediátrica.

Como isso cai nas provas

Causa versus complicação: a rinite alérgica e a hipertrofia de amígdalas frequentemente aparecem entre as opções incorretas como se fossem complicações, quando na verdade são causas primárias ou fatores anatômicos associados à respiração bucal.

Alterações locais versus sistêmicas: as bancas contrapõem sequelas craniofaciais (palato ogival, má oclusão dentária, fácies adenoideana) às sequelas sistêmicas graves, nas quais o cor pulmonale e o atraso de desenvolvimento pôndero-estatural representam as respostas corretas.