O que decide a resposta

O comportamento postural e o tempo do ciclo cardíaco decidem a questão: o sopro inocente é sempre sistólico (com exceção do zumbido venoso cervical, que é contínuo) e sua intensidade diminui com a redução do retorno venoso, como ao passar da posição supina para sentada ou em pé.

Portanto, a assertiva I é verdadeira, a II é falsa (ele diminui no ortostatismo) e a III é verdadeira, confirmando a alternativa B.

Raciocínio clínico

A distinção entre sopro funcional/inocente e sopro patológico baseia-se na história clínica, ausculta minuciosa e manobras dinâmicas à beira do leito.

O sopro inocente mais comum na infância é o sopro de Still (vibratório, musical, em bordo esternal esquerdo baixo), seguido pelo sopro ejetivo pulmonar fisiológico. Ambos compartilham características fundamentais: são mesossistólicos de curta duração, de intensidade baixa a moderada (grau ≤ 2/6 ou 3/6), sem irradiação ampla, sem frêmito, com segunda bulha desdobrada fisiologicamente e exame físico cardiovascular e desenvolvimento pôndero-estatural normais.

Diferenciais patológicos importantes:

• –Defeito do septo ventricular (CIV): produz sopro holossistólico regurgitativo em bordo esternal esquerdo inferior, muitas vezes com frêmito, que não desaparece com a mudança postural.
• –Estenose aórtica ou pulmonar: sopros ejetivos que podem apresentar clique de ejeção ou irradiação típica (carótidas ou dorso).
• –Cardiomiopatia hipertrófica: sopro sistólico que aumenta de intensidade na posição ortostática ou com manobra de Valsalva (devido à menor pré-carga aumentando a obstrução da via de saída), comportamento exatamente oposto ao do sopro inocente.

Por que acontece

A intensidade do sopro inocente depende diretamente do volume sistólico e da velocidade do fluxo sanguíneo através de estruturas anatômicas normais.

Na posição supina (deitada), o retorno venoso ao coração é máximo, elevando a pré-carga e o débito por batimento, o que acentua a turbulência fisiológica; ao assumir a posição sentada ou ortostática, a gravidade promove estase venosa em membros inferiores, o retorno venoso cai e o fluxo transvalvar diminui, fazendo o sopro atenuar ou sumir.

Conduta

Orientar e tranquilizar a família, sem restrição de atividades físicas e sem necessidade de profilaxia para endocardite infecciosa ou exames complementares imediatos, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Heart Association (AHA).

O ecocardiograma transtorácico está reservado exclusivamente para sinais de alarme ("red flags"): sopro diastólico isolado, holossistólico, contínuo (exceto zumbido venoso típico que some à rotação da cabeça ou compressão jugular), intensidade ≥ 3/6 com frêmito, B2 fixa ou hiperfonética, cliques de ejeção, estalidos, pulsos femorais diminuídos, cianose ou déficit ponderal.

Não solicitar ecocardiograma rotineiro para sopros com características estritamente inocentes, pois gera ansiedade familiar desnecessária e custos ao sistema de saúde.

Como isso cai nas provas

A confusão ocorre entre as manobras posturais do sopro inocente e da cardiomiopatia hipertrófica: o sopro inocente diminui com a redução do retorno venoso (ortostatismo e Valsalva), enquanto a cardiomiopatia hipertrófica aumenta.

Outra confusão frequente é entre o sopro ejetivo inocente e a comunicação interatrial (CIA): a CIA gera sopro ejetivo em foco pulmonar por hiperfluxo, mas se diferencia pelo desdobramento fixo e amplo de B2, que nunca ocorre no sopro inocente.