O que decide a resposta

"Recém-nascido não vacinado contra tuberculose e que é coabitante de caso índice bacilífero". A regra do Ministério da Saúde para o recém-nascido exposto a caso bacilífero é taxativa: não vacinar com BCG ao nascer, iniciar a quimioprofilaxia primária imediatamente e realizar a prova tuberculínica aos 3 meses de vida para definir se suspende o remédio e vacina ou se completa o tratamento de infecção latente.

Raciocínio clínico

O recém-nascido em contato domiciliar com tuberculose pulmonar ativa tem altíssimo risco de infecção precoce e progressão para formas graves (meningoencefalite e tuberculose miliar).

Por isso, a prioridade absoluta nos primeiros meses é impedir o adoecimento. A BCG não deve ser aplicada ao nascer porque, sendo uma vacina de bactéria viva atenuada, sua eficácia seria anulada pelo uso concomitante de antimicrobiano profilático, além de interferir na interpretação da prova tuberculínica (PT).

Após 3 meses de quimioprofilaxia, avalia-se a resposta imunológica com a PT:

• –Se a PT for negativa (< 5 mm): a criança não se infectou. Interrompe-se a medicação e aplica-se a vacina BCG.
• –Se a PT for positiva (≥ 5 mm): a criança já foi infectada pelo bacilo. Mantém-se o tratamento da infecção latente (ILTB) até completar o tempo total preconizado e não se aplica a BCG (não há benefício em vacinar quem já se infectou).

Por que acontece

A vacina BCG é composta por bacilos vivos atenuados (Mycobacterium bovis). O uso de isoniazida ou rifampicina inibiria a replicação vacinal necessária para gerar imunidade; além disso, a viragem tuberculínica induzida pela vacina impediria saber se a criança foi infectada pelo caso índice domiciliar.

Conduta

Iniciar quimioprofilaxia primária logo ao nascimento com isoniazida (10 mg/kg/dia) ou rifampicina (15 mg/kg/dia) por 3 meses, conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde).

Aos 3 meses, realiza-se a prova tuberculínica (PT): se PT < 5 mm, suspende-se a profilaxia e aplica-se a BCG; se PT ≥ 5 mm, completa-se o tratamento de ILTB (total de 180 doses/6 meses de isoniazida ou 120 doses/4 meses de rifampicina) e descarta-se a BCG.

Não se deve solicitar radiografia de tórax ou PT ao nascimento se o recém-nascido for assintomático, nem tratar com esquema quádruplo (RHZE/RHZ), que é reservado para doença ativa.

Como isso cai nas provas

• –Investigação de contato assintomático com mais de 1 ano de idade: faz-se primeiro a PT ou IGRA e radiografia de tórax para decidir se trata ILTB, enquanto no recém-nascido não se espera o resultado de exame e a quimioprofilaxia começa imediatamente.
• –Tuberculose pulmonar ativa na infância: exige tratamento pleno com esquema tríplice ou quádruplo e investigação com escore do Ministério da Saúde, separando-se da quimioprofilaxia primária do recém-nascido exposto e assintomático.