O que decide a resposta

"Anotações que não se referem ao paciente devem ser restritas para recados a pareceristas ou a membros da equipe de saúde." O prontuário é um documento médico, científico e legal de uso exclusivo para o registro da assistência prestada; nenhum tipo de recado, bilhete administrativo ou comunicação informal entre profissionais deve constar em suas páginas.

Raciocínio clínico

O prontuário médico — seja em suporte físico (papel) ou eletrônico — possui valor probatório judicial e ético, além de registrar a linha do tempo assistencial. Por essa razão, as regras de escrituração em meio físico visam garantir a autenticidade, a integridade e a perenidade dos registros.

A escrita a lápis é proibida devido à facilidade de adulteração ou apagamento ao longo do tempo. Pelo mesmo motivo, rasuras e corretivos líquidos invalidam o valor probatório documental; a retificação correta de um erro de escrita é feita com o termo "digo" entre vírgulas, ou com a anulação por um único traço sobre o texto incorreto seguido da nova anotação identificada e datada.

Folhas em branco encontradas no meio do prontuário físico poderiam possibilitar inclusões retroativas fraudulentas; assim, devem ser inutilizadas mediante um traço diagonal de ponta a ponta. A comunicação interprofissional formal (como pedidos de parecer ou prescrições) tem espaço próprio e objetivo; recados informais não pertencem ao prontuário.

Por que acontece

O prontuário pertence ao paciente (a instituição tem apenas a guarda e posse) e serve de documento jurídico pericial. Qualquer espaço em branco, possibilidade de apagamento (lápis) ou mensagem alheia ao cuidado assistencial compromete a presunção de veracidade e a integridade da prova em eventuais litígios.

Conduta

Registrar atos médicos conforme a Resolução CFM nº 1.638/2002 e as diretrizes do Conselho Federal de Medicina: registros legíveis, com data, horário, identificação clara e assinatura/CRM do profissional.

Na vigência de erro de grafia em prontuário de papel, nunca rasurar ou aplicar branquinho: passar um traço simples sobre a palavra incorreta, escrever "digo", redigir o termo correto e rubricar ao lado, ou realizar errata datada na linha subsequente. Toda comunicação entre membros da equipe deve ser formal, técnica e estritamente ligada ao plano terapêutico do paciente.

Como isso cai nas provas

Documentação médica costuma ser cobrada em questões conceituais de regras formais ou no confronto com deveres do Código de Ética Médica. Duas confusões comuns:

• –Guarda do prontuário: a guarda física ou digital cabe ao médico ou à instituição por prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro (Lei nº 13.787/2018), mas a propriedade das informações é exclusiva do paciente.
• –Acesso e quebra de sigilo: o prontuário só pode ser liberado com autorização expressa do paciente/representante legal ou por ordem judicial. Requisição de delegado de polícia ou auditor de convênio não autoriza a entrega integral do prontuário sem a anuência do paciente.