O que decide a resposta

"Mamas bem desenvolvidas, genitália normal com vulva sem pelos (ausência de pubarca) e leve abaulamento bilateral em região inguinal." A associação de desenvolvimento mamário (telarca presente) com ausência de pelos pubianos (ausência de pubarca) e massas inguinais compatíveis com testículos não descidos fecha o diagnóstico de Síndrome de Insensibilidade Completa aos Androgênios (Síndrome de Morris).

Raciocínio clínico

Diante de uma amenorreia primária com caracteres sexuais secundários (mamas presentes), o algoritmo investigativo bifurca pela presença ou ausência de útero e pelo padrão de pilificação.

A paciente desenvolveu mamas graças à aromatização periférica dos androgênios em estrogênios. No entanto, a ausência completa de receptores androgênicos funcionais impede o surgimento de pelos pubianos e axilares. O abaulamento inguinal bilateral corresponde às gônadas masculinas (testículos) que falharam na descida completa.

O principal diagnóstico diferencial seria a Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (disgenesia mulleriana). Em Rokitansky, porém, o cariótipo é 46,XX, os níveis de androgênios e receptores são normais, de modo que a pilificação axilar e pubiana é absolutamente normal, e os ovários funcionam no abdome/pelve sem gerar abaulamentos inguinais.

Dessa forma:

• –Item I está incorreto: o cariótipo é 46,XY.
• –Item II está correto: indica-se gonadectomia bilateral após a puberdade (pelo risco de disgerminoma/gonadoblastoma) e reposição estrogênica para manter o trofismo genital e a densidade mineral óssea.
• –Item III está correto: como houve secreção normal de hormônio antimülleriano (AMH) pelos testículos fetais, os ductos de Müller regrediram; a vagina é formada apenas pelo seio urogenital, terminando em fundo cego (encurtada), o que pode exigir dilatação ou vaginoplastia para relações sexuais confortáveis.

Por que acontece

A mutação inativadora no gene do receptor de androgênios (AR, cromossomo X) impede a resposta periférica à testosterona e à di-hidrotestosterona. O hormônio antimülleriano (AMH) é produzido normalmente pelos testículos fetais e causa a regressão dos ductos de Müller (não há útero, trompas nem 2/3 superiores da vagina), enquanto a conversão periférica de testosterona em estradiol por aromatase garante a telarca.

Conduta

A conduta consiste em gonadectomia bilateral profilática, postergada preferencialmente para o término do desenvolvimento puberal (por volta dos 16-18 anos), momento em que o risco de malignização das gônadas atinge cerca de 2-5% e cresce progressivamente com a idade.

Após a ressecção gonadal, inicia-se terapia de reposição hormonal com estrogênio contínuo (ex.: 17-beta-estradiol oral ou transdérmico) para prevenir osteoporose e manter os caracteres sexuais, sem necessidade de progestagênio, pois a paciente não tem útero. Para o encurtamento vaginal, o tratamento de primeira linha é conservador com uso de dilatadores vaginais de Frank; cirurgia reconstrutiva (neovagina) fica reservada para falha da dilatação.

Não se deve realizar a gonadectomia na infância em casos confirmados de Morris completo, pois as próprias gônadas garantem o estirão e a telarca espontâneos pela aromatização fisiológica.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as causas de amenorreia primária com genitália interna ausente é cobrada comparando duas entidades específicas:

• –Síndrome de Insensibilidade aos Androgênios (Morris): cariótipo 46,XY, testículos inguinais/abdominais, pelos ausentes ou raros e testosterona em nível masculino.
• –Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser: cariótipo 46,XX, ovários normais, pelos normais e testosterona em nível feminino.