O que decide a resposta

"Sangramento vaginal indeterminado." Nos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS, o sangramento uterino anormal sem causa definida antes da investigação é categoria 3 para início do injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona de depósito — AMPD), contraindicando o início até que se esclareça a etiologia.

Raciocínio clínico

O injetável trimestral é um método composto exclusivamente por progestágeno de depósito. Por não conter estrogênio, ele é uma opção segura para a maioria das condições vasculares e neurológicas.

Na miomatose uterina (sem ou com sangramento volumoso), o AMPD é categoria 1, pois não sofre interferência mecânica da anatomia uterina e reduz o fluxo menstrual. Na enxaqueca (mesmo com aura), os métodos com progestágeno isolado são categoria 2 para início, sendo permitidos — diferente dos métodos combinados, que são categoria 4 na aura. Na endometriose profunda, o AMPD é categoria 1 e frequentemente atua como terapêutica adjuvante para controle álgico e atrofia endometrial.

O sangramento vaginal inexplicado é o único cenário proibitivo para início imediato: o progestágeno altera o padrão hemorrágico e pode mascarar ou retardar o diagnóstico de neoplasias ginecológicas, como o câncer de endométrio ou de colo uterino.

Por que acontece

O AMPD induz atrofia endometrial acentuada e cursa com sangramentos irregulares de escape (spotting) ou amenorreia. Inserir o fármaco em uma paciente com sangramento de causa desconhecida impede o acompanhamento do sintoma-guia e dificulta a realização e interpretação de biópsias endometriais diagnósticas.

Conduta

Primeiro esclarecer a causa do sangramento por meio de exame especular, ultrassonografia transvaginal e, se indicado por idade ou fatores de risco, avaliação endometrial anatomopatológica, conforme a FEBRASGO e a Organização Mundial da Saúde (OMS 2025).

Não iniciar métodos hormonais ou intrauterinos antes dessa investigação diagnóstica. Caso a paciente necessite de contracepção imediata durante a propedêutica, indicar métodos de barreira (como preservativos, categoria 1).

Como isso cai nas provas

Critérios de elegibilidade da OMS aparecem com frequência em duas frentes de confusão:

• –Enxaqueca com aura versus enxaqueca sem aura: os métodos combinados com estrogênio são categoria 4 na vigência de aura (pelo risco de AVC isquêmico), mas os progestágenos isolados, como o AMPD, permanecem como categoria 2 e podem ser utilizados.
• –Miomatose uterina com distorção da cavidade: contraindica a inserção de DIU de cobre ou de levonorgestrel (categoria 4), mas não impede o uso do injetável trimestral (categoria 1).