O que decide a resposta

"Dor à mobilização do colo uterino e dor intensa à palpação dos anexos", somada à "dor à palpação abdominal mais intensa em ambas as fossas ilíacas" e presença de "leucorreia". A presença concomitante dos três critérios clínicos mínimos — dor no abdome inferior/hipogástrio, dor anexial e dor à mobilização do colo uterino —, associada a corrimento genital em mulher jovem e sexualmente ativa sem preservativo, define o diagnóstico de doença inflamatória pélvica.

Raciocínio clínico

A abordagem da dor pélvica aguda na mulher jovem sexualmente ativa exige a triagem imediata de emergências cirúrgicas e processos infecciosos ascendentes. Os achados de exame físico apresentados fecham os critérios clínicos para o diagnóstico imediato de infecção do trato genital superior.

No diagnóstico diferencial:

• –A gravidez ectópica cursa com atraso menstrual, teste de gravidez positivo (gonadotrofina coriônica humana, beta-hCG) e dor frequentemente unilateral, sem leucorreia purulenta associada.
• –A endometriose apresenta dor pélvica crônica, tipicamente cíclica (dismenorreia secundária, dispareunia de profundidade e dor à evacuação durante o fluxo menstrual), sem início súbito infeccioso ou corrimento.
• –A vaginose bacteriana é uma disbiose restrita ao trato genital inferior, manifestando-se por leucorreia acinzentada e odor fétido, sem produzir dor anexial, irritação peritoneal ou dor à mobilização cervical.

Diante dos critérios mínimos presentes em paciente sob risco para infecções sexualmente transmissíveis, a conduta é iniciar o tratamento empírico sem aguardar exames complementares.

Por que acontece

A patologia decorre da ascensão de microrganismos cervicovaginais (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e flora mista anaeróbia) através do canal endocervical até o endométrio, trompas e peritônio pélvico. A inflamação das tubas uterinas e das superfícies serosas adjacentes gera hiperalgesia mecânica intensa quando o útero e os anexos são tracionados durante o toque bimanual.

Conduta

O tratamento inicial para casos ambulatoriais leves a moderados (sem abscesso tubo-ovariano e sem sinais de sepse), de acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST do Ministério da Saúde (2022), é:

• –Ceftriaxona 500 mg IM em dose única, mais
• –Doxiciclina 100 mg via oral de 12/12 horas por 14 dias, mais
• –Metronidazol 500 mg via oral de 12/12 horas por 14 dias.

Não se deve postergar o início da antibioticoterapia à espera de culturas, ultrassonografia ou laparoscopia, pois o atraso terapêutico eleva o risco de infertilidade tubária e dor pélvica crônica. É obrigatória a convocação e o tratamento empírico de todos os parceiros sexuais dos últimos 60 dias.

Como isso cai nas provas

• –Gravidez ectópica: diferencia-se pelo atraso menstrual e beta-hCG sérico ou urinário positivo, habitualmente com dor unilateral e sem secreção mucopurulenta endocervical.
• –Apendicite aguda: diferencia-se pela dor que se inicia no epigástrio/região periumbilical e migra para a fossa ilíaca direita, acompanhada de anorexia e vômitos, sem dor anexial bilateral ou mobilização dolorosa de colo.
• –Endometriose: diferencia-se pelo caráter crônico e cíclico dos sintomas (dismenorreia progressiva e dispareunia profunda), com toque revelando nodularidade em fundo de saco, sem dor aguda à tração cervical associada a febre ou corrimento.