O que decide a resposta

A afirmação de que "descargas mamilares multiductais de cor esverdeada ou marrom que ocorrem após expressão manual devem ser consideradas patológicas" é falsa. O fluxo papilar só é considerado suspeito (patológico) quando é espontâneo, uniductal, unilateral e com aspecto sanguinolento ou em "água de rocha" (seroso transparente).

Raciocínio clínico

A abordagem da descarga papilar divide os fluxos em fisiológicos/benignos versus patológicos (suspeitos de neoplasia, como papiloma intraductal ou carcinoma).

Fluxos provocados à palpação/expressão manual, bilaterais, multiductais e com coloração leitosa, amarelada, esverdeada ou marrom-escura decorrem de alterações funcionais benignas da mama ou ectasia ductal. Não exigem intervenção cirúrgica nem investigação invasiva; orienta-se cessar a manipulação da mama e tranquilizar a paciente.

Em contrapartida, os fibroadenomas são as neoplasias benignas mais frequentes do menacme, surgindo tipicamente a partir da adolescência (15 aos 35 anos). Os cistos complicados (BI-RADS 3) contêm debris e ecos internos homogêneos, sendo a PAAF (punção aspirativa por agulha fina) indicada para diferenciar o conteúdo espesso de uma massa sólida hipoecoica. Diversos fármacos de uso comum elevam a prolactina e causam galactorreia por antagonismo dopaminérgico ou outros mecanismos, incluindo neurolépticos (clorpromazina), anti-hipertensivos (atenolol) e bloqueadores H2 (ranitidina).

Por que acontece

Na ectasia ductal e nas alterações benignas, ocorre acúmulo de secreção estagnada rica em lipídios e debris celulares na luz ductal. Com o tempo, a degradação desses compostos adquire coloração escura (verde, marrom ou amarelada). Como não há proliferação neoplásica com neovascularização friável, a descarga não sangra espontaneamente e só exterioriza quando exprimida.

Conduta

Para o derrame papilar benigno (multiductal, provocado, esverdeado/marrom), o protocolo da Febrasgo orienta conduta expectante: orientar a paciente a interromper rigorosamente a autoexpressão e manter o rastreamento mamográfico habitual conforme a faixa etária.

Não se deve solicitar citologia oncótica do líquido papilar nem indicar ressecção de ductos terminais para secreções provocadas e multiductais, visto que a citologia tem baixa sensibilidade e a cirurgia é reservada para o derrame patológico verdadeiro (uniductal, espontâneo, serossanguinolento).

Como isso cai nas provas

Descarga papilar suspeita versus descarga funcional: o que separa as duas são as quatro características de alarme (espontânea, unilateral, uniductal e serossanguinolenta/"água de rocha"). Se for provocada e multicolorida, a conduta é conservadora.

Papiloma intraductal versus carcinoma ductal: ambos causam descarga patológica serossanguinolenta uniductal espontânea, mas o papiloma intraductal é a causa mais frequente dessa apresentação em mulheres jovens e não costuma associar-se a nódulo palpável.

Cisto complicado versus nódulo sólido (fibroadenoma): na ultrassonografia, o cisto complicado pode simular um nódulo hipoecoico pelos ecos internos; o que define a natureza líquida sem custo e em tempo real é a PAAF, que esvazia o cisto e colapsa a lesão.