O que decide a resposta

"Ao exame físico, há edema de vulva, secreção esbranquiçada e grumosa. Na microscopia, se visualiza a presença de hifas." O aspecto de leite coalhado associado à visualização direta de hifas e leveduras sela o diagnóstico de candidíase vulvovaginal.

O detalhe decisivo para a terapêutica é o estado gravídico: gestantes não podem receber antifúngicos por via oral, sendo obrigatório o tratamento com azol tópico por 7 noites.

Raciocínio clínico

O quadro de prurido vulvar intenso, acompanhado de hiperemia e corrimento grumoso aderido às paredes vaginais, direciona imediatamente para inflamação fúngica. A confirmação vem pela bacterioscopia com hifas ou pseudo-hifas, descartando outras causas de corrimento.

No diagnóstico diferencial:

A vaginose bacteriana cursa com secreção fluida, acinzentada, odor fétido (piora pós-coito e teste das aminas positivo) e clue cells, sem sinais inflamatórios evidentes na mucosa ou hifas.

A tricomoníase manifesta-se com corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, teste das aminas frequentemente positivo, pH vaginal > 4,5 e presença de protozoários flagelados móveis ao exame a fresco, além de cervicite com colo em framboesa.

A infecção por clamídia causa cervicite com colo friável, secreção mucopurulenta no orifício externo do colo e sinusorragia, sem produzir hifas na microscopia vaginal.

Por que acontece

Na gestação, os níveis elevados de estrogênio aumentam a concentração de glicogênio nas células epiteliais da vagina, além de reduzirem discretamente a imunidade mediada por células local.

Esse glicogênio serve de substrato nutritivo para a proliferação da Candida albicans, que faz a transição da forma de blastóporo comensal para a forma filamentosa de hifas, invadindo o epitélio e desencadeando liberação de proteases, inflamação intensa e o clássico prurido vulvar.

Conduta

O tratamento preconizado pelo Ministério da Saúde (2020) e pelo CDC (2021) para gestantes consiste em antifúngicos tópicos (intravaginais), como o miconazol creme 2% ou clotrimazol creme 1%, 1 aplicador à noite ao deitar durante 7 dias.

Antifúngicos orais (como o fluconazol em dose única de 150 mg) são estritamente contraindicados na gravidez, pelo risco documentado de abortamento espontâneo e anomalias congênitas (teratogenicidade).

Não se indica tratamento do parceiro assintomático nem interrupção do seguimento pré-natal habitual, visto que a candidíase não é classicamente considerada uma infecção sexualmente transmissível.

Como isso cai nas provas

O assunto costuma ser abordado pela diferenciação imediata entre as três grandes causas de corrimento genital:

• –Vaginose bacteriana: corrimento acinzentado, teste do KOH 10% (Whiff) positivo e células-guia (clue cells), sem sinais flogísticos vulvares; enquanto a candidíase tem pH vaginal ácido (≤ 4,5), teste das aminas negativo e inflamação importante com prurido.
• –Tricomoníase: corrimento abundante amarelo-esverdeado bolhoso e pH > 4,5; enquanto a candidíase apresenta secreção espessa, em grumos ("leite talhado") e presença de hifas.
• –Candidíase na gestante versus não gestante: a não gestante tolera dose única oral de fluconazol 150 mg; a gestante exige obrigatoriamente formulação tópica por 7 dias.