O que decide a resposta

"Qual das alternativas abaixo NÃO faz parte dos critérios de gravidade da pancreatite?" Os níveis séricos de amilase e lipase servem para diagnóstico, mas o seu valor absoluto não se correlaciona com a gravidade da pancreatite aguda e não entra em nenhum escore prognóstico.

Leucócitos, glicose e TGO integram os critérios de admissão do escore de Ranson.

Raciocínio clínico

Para o diagnóstico de pancreatite aguda segundo a classificação de Atlanta revisada, exige-se a presença de pelo menos dois de três critérios: dor abdominal em faixa, amilase ou lipase sérica ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade, e achados característicos em exame de imagem.

Uma vez firmado o diagnóstico, o passo seguinte é estratificar a gravidade. O escore de Ranson avalia parâmetros na admissão e após 48 horas. Na admissão de pancreatite biliar, computam-se: idade > 70 anos, leucócitos > 18.000/mm³, glicose > 220 mg/dL, DHL > 400 U/L e TGO > 250 U/L (na etiologia não biliar, os pontos de corte são idade > 55 anos, leucócitos > 16.000/mm³, glicose > 200 mg/dL, DHL > 350 U/L e TGO > 250 U/L).

Outros escores modernos como o BISAP (ureia > 44 mg/dL, estado mental alterado, SIRS, idade > 60 anos, derrame pleural) e o escore de Marshall modificado para disfunção orgânica (cardiovascular, respiratória e renal) também não utilizam enzimas pancreáticas. Uma amilase de 3.850 U/L não indica pior prognóstico do que uma amilase de 650 U/L.

Por que acontece

A elevação das enzimas pancreáticas reflete apenas a lesão celular inicial e a liberação do conteúdo acinar para o interstício e circulação sistêmica.

A gravidade do quadro decorre da cascata inflamatória sistêmica desencadeada por citocinas, da extensão de necrose parenquimatosa e da disfunção de órgãos a distância por choque e hipoperfusão tecidual, fatores que não guardam proporcionalidade com a concentração plasmática das enzimas.

Conduta

Diante de instabilidade hemodinâmica (PA: 80/50 mmHg, FC: 135 bpm), a prioridade imediata é a ressuscitação volêmica com Ringer Lactato a 5-10 mL/kg/h nas primeiras horas, guiada por alvos de PAM ≥ 65 mmHg, débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h e queda do hematócrito, conforme a diretriz da International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association (IAP/APA 2013).

Instituir analgesia venosa potente com opioides e suporte intensivo precoce. A dieta enteral deve ser iniciada assim que tolerada pelo trato gastrointestinal, preferencialmente por sonda nasoentérica se houver vômitos ou íleo paralítico persistente.

Tomografia computadorizada com contraste intravenoso não deve ser solicitada na admissão: ela é indicada após 72 a 96 horas do início dos sintomas se persistir piora clínica ou disfunção orgânica, momento em que delimita a necrose pancreática. Antibioticoterapia profilática é contraindicada.

Como isso cai nas provas

• –Colangite aguda: também cursa com dor abdominal e icterícia, mas manifesta febre com calafrios (tríade de Charcot) e dilatação de vias biliares com necessidade de descompressão biliar urgente por CPRE, enquanto na pancreatite aguda a CPRE de urgência fica restrita à presença documentada de colangite associada ou coledocolitíase obstrutiva persistente.
• –Colecistite aguda: apresenta dor contínua em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo ao exame físico, sem a elevação de amilase e lipase acima de 3 vezes o limite de referência.
• –Critérios diagnósticos versus critérios prognósticos: amilase e lipase elevadas ≥ 3 vezes confirmam diagnóstico, mas não têm valor para definir gravidade ou indicar internação em UTI.