O que decide a resposta

"Entretanto, esse risco não aumenta proporcionalmente com o número de cesarianas anteriores." Esse trecho torna o item II incorreto e resolve a questão. O risco de acretismo em quem tem placenta prévia escala em curva exponencial com as cesarianas prévias: salta de 3% com 1 cesárea para cerca de 11% com 2, 40% com 3 e supera 60% a partir de 4 cesáreas anteriores. Como os itens I, III e IV trazem conceitos exatos sobre sangramento da segunda metade, a combinação correta é I, III e IV.

Raciocínio clínico

Analisando cada assertiva:

O item I traz a definição anatômica precisa de vasa prévia: vasos fetais que trafegam desprotegidos de geleia de Wharton pelas membranas ovulares, cruzando o orifício interno do colo abaixo da apresentação. A rotura dessas membranas leva à exsanguinação fetal rápida.

O item II erra ao negar a proporcionalidade cumulativa. A cicatriz uterina pregressa combinada à implantação baixa da placenta é o principal determinante de espectro do acretismo placentário (EAP), e cada cesárea adicional amplifica esse risco de forma marcante.

O item III está correto porque a placenta prévia altera a integridade decidual no segmento inferior, predispõe a microdescolamentos subclínicos e sangramentos locais, o que fragiliza as membranas corioamnióticas e eleva as taxas de rotura prematura de membranas pré-termo (RPMO).

O item IV é verdadeiro: a história prévia de descolamento prematuro de placenta (DPP) eleva o risco de recorrência na gestação subsequente em cerca de 5 a 10 vezes (risco de 5% a 15% após um episódio, e superior a 20-25% após dois episódios).

Por que acontece

A histerotomia prévia destrói a camada esponjosa basal do endométrio (camada de Nitabuch). Quando a placenta se fixa sobre essa área cicatricial desprovida de endométrio adequado, as vilosidades coriônicas invadem o miométrio livremente, gerando o acretismo placentário. Quanto mais cicatrizes cesarianas existirem no segmento inferior, maior a extensão do defeito tecidual.

Conduta

Para o espectro do acretismo placentário associado à placenta prévia, a recomendação da FEBRASGO e do ACOG é o planejamento de parto cesárea entre 34 semanas e 35 semanas e 6 dias, com equipe multidisciplinar, reserva prévia de hemoderivados e infraestrutura para histerectomia periparto.

A incisão uterina deve ser realizada fora do leito placentário (geralmente fúndica ou corporal alta). É terminantemente contraindicado tentar descolar ou tracionar manualmente uma placenta com suspeita de acretismo verdadeiro, manobra que desencadeia hemorragia maciça catastrófica.

No caso de vasa prévia diagnosticada no pré-natal, o parto cesárea eletivo é programado entre 34 e 37 semanas, antes do início do trabalho de parto ou da rotura de membranas.

Como isso cai nas provas

Placenta prévia, descolamento prematuro de placenta e vasa prévia são contrastados continuamente em quadros sindrômicos de sangramento:

• –Descolamento prematuro de placenta vs. Placenta prévia: o DPP cursa com dor abdominal intensa, hipertonia uterina e sangue escuro com repercussão fetal precoce; a placenta prévia se manifesta com sangramento vermelho-rutilante, indolor, de início insidioso, com tônus uterino normal e vitalidade fetal habitualmente preservada no início.

• –Vasa prévia vs. Placenta prévia: ambas sangram sem dor e sem hipertonia, mas na vasa prévia o sangramento coincide exatamente com a amniorrexe e o sangue perdido é de origem fetal — o feto bradicardiza ou entra em padrão sinusoidal minutos após a rotura, enquanto a hemodinâmica materna permanece rigorosamente estável.

• –Rotura uterina vs. Descolamento prematuro de placenta: a rotura uterina frequentemente decorre de trabalho de parto obstruído em útero cicatricial, apresentando dor súbita com parada súbita das contrações, subida da apresentação fetal e palpação de partes fetais fáceis no abdome materno.