Paciente de 19 anos, com atraso menstrual de 30 dias, chega ao plantão de emergência com queixa de dor no baixo-ventre, de moderada a forte intensidade, há cerca de 5 dias, associada a pequeno sangramento vaginal. Avaliada e submetida a exames subsidiários, apresentou hCG elevado 5.250,00 mUI/mL); hemograma sem alterações; ecografia transvaginal com identificação de massa heterogênea em topografia de anexo esquerdo com 3,0 cm em seu maior diâmetro e pequena quantidade de líquido livre com debris em fundo de saco posterior. Qual a conduta mais adequada a ser seguida após internação?
O valor de hCG acima de 5.000 mUI/mL (5.250 mUI/mL), associado à dor moderada a forte e líquido com debris em fundo de saco posterior, contraindica a conduta medicamentosa e define a indicação cirúrgica.
A conduta expectante com reavaliação seriada exige paciente assintomática e títulos baixos de hCG (< 1.000 a 2.000 mUI/mL) em declínio espontâneo, o que não se aplica ao caso.
Embora 50 mg/m² seja a dose padrão do esquema em dose única de metotrexato, o uso da medicação está contraindicado pelo hCG > 5.000 mUI/mL e pela presença de hemoperitônio sintomático.
Além de a paciente não preencher critérios para tratamento medicamentoso devido ao hCG elevado e aos sintomas, a dose descrita (75 mg/m²) está errada, pois a dose padrão é de 50 mg/m².
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Gravidez Ectópica
O que decide a resposta
"hCG elevado 5.250,00 mUI/mL" e "pequena quantidade de líquido livre com debris em fundo de saco posterior". A conta do laboratório supera o limiar de 5.000 mUI/mL, contraindicação relativa ao tratamento clínico pelo alto índice de falha; somada à dor moderada a forte e ao sangue no recesso peritoneal (debris), a conduta mandatória é o tratamento cirúrgico.
Raciocínio clínico
A associação de atraso menstrual, dor em baixo-ventre e sangramento genital de pequena monta aponta diretamente para gravidez ectópica. O ultrassom confirma a suspeita ao demonstrar cavidade uterina vazia com hCG acima da zona discriminadora (geralmente entre 1.500 e 3.500 mUI/mL) e massa anexial esquerda de 3,0 cm.
No diagnóstico diferencial do sangramento de primeira metade da gestação:
- –O abortamento apresentaria alterações cavitárias endometriais (como saco gestacional intrauterino irregular ou restos ovulares) e orifício cervical interno entreaberto ou fechado, sem massa anexial.
- –A doença trofoblástica gestacional cursaria com imagem intrauterina em "flocos de neve" ou vesículas, habitualmente com títulos de hCG muito mais expressivos.
Definido o diagnóstico de gravidez ectópica, a decisão terapêutica se divide entre observação, metotrexato ou cirurgia. A conduta expectante requer paciente assintomática com hCG baixo (< 1.000 a 2.000 mUI/mL) e em queda espontânea.
O metotrexato exige estabilidade clínica, ausência de dor intensa, massa anexial íntegra e não rota, ausência de atividade cardíaca embrionária e, decisivamente, hCG < 5.000 mUI/mL. Como o hCG atingiu 5.250 mUI/mL e há dor importante com debris em fundo de saco (sugerindo hemoperitônio por erosão/microrruptura), resta indicada a via operatória.
Por que acontece
A invasão do trofoblasto na parede delgada da tuba uterina causa erosão vascular e sangramento para a cavidade peritoneal, visualizado como líquido com ecos/debris no fundo de saco. O trofoblasto com massa biológica compatível com hCG > 5.000 mUI/mL responde mal à inibição do ácido fólico pelo metotrexato, elevando a taxa de falha medicamentosa e o risco de ruptura catastrófica durante a evolução.
Conduta
Abordagem cirúrgica por videolaparoscopia (salpingectomia ou salpingostomia, a depender do estado da tuba e da paridade), com tipagem sanguínea, reserva de hemocomponentes e imunoglobulina anti-D se a paciente for Rh negativo, conforme as diretrizes da FEBRASGO (2021) e do ACOG (2018).
Não prescrever metotrexato nesta situação, pois a taxa de insucesso clínico salta para mais de 15 a 20% quando o hCG ultrapassa 5.000 mUI/mL, e a vigência de dor acentuada com hemoperitônio contraindica a conduta medicamentosa ambulatorial.
Como isso cai nas provas
- –Indicação de metotrexato versus indicação cirúrgica: o que separa as duas opções é o valor de corte de hCG < 5.000 mUI/mL, diâmetro da massa ≤ 3,5 a 4,0 cm, estabilidade hemodinâmica e ausência de BCF.
- –Gestação ectópica rota versus não rota: o que separa as duas situações é a presença de hipotensão/choque e irritação peritoneal difusa com hemoperitônio moderado a volumoso, o que impõe laparotomia imediata em vez de laparoscopia eletiva/semi-urgente.
Para memorizar
- –Limiar de metotrexato: hCG < 5.000 mUI/mL, massa < 3,5 a 4,0 cm e sem BCF
- –hCG ≥ 5.000 mUI/mL ou hemoperitônio sintomático = conduta cirúrgica
- –Padrão-ouro cirúrgico na paciente estável = videolaparoscopia
- –Dose única de metotrexato (quando bem indicado) = 50 mg/m² IM
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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