O que decide a resposta

"Em um paciente submetido à cirurgia bariátrica, é mandatório:" A obesidade grave confere estado pró-trombótico inerente que, somado ao trauma operatório e ao pneumoperitônio, eleva substancialmente o risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar — tornando a profilaxia do tromboembolismo uma medida universal e obrigatória.

Raciocínio clínico

Pacientes candidatos à cirurgia bariátrica pontuam alto nos escores de estratificação de risco trombótico (escore de Caprini frequentemente ≥ 5, situando-os na faixa de alto risco). O tromboembolismo pulmonar figura historicamente entre as principais causas de mortalidade evitável no pós-operatório dessa população.

No descarte das outras opções:

A perda de peso pré-operatória é uma medida benéfica para reduzir a esteatose e o volume do lobo hepático esquerdo, facilitando a exposição cirúrgica, mas não constitui exigência mandatória universal.

A cateterização vesical de rotina é ativamente desencorajada em procedimentos não complicados de menor duração, pois retarda a mobilização precoce e eleva a taxa de infecção do trato urinário.

O bloqueio peridural não é rotineiro na cirurgia bariátrica laparoscópica; a abordagem padrão baseia-se em anestesia geral com estratégia analgésica multimodal.

Por que acontece

O tecido adiposo visceral hipertrofiado secreta citocinas inflamatórias e grandes quantidades de inibidor do ativador do plasminogênio-1 (PAI-1), bloqueando a fibrinólise endógena.

Adicionalmente, o aumento crônico da pressão intra-abdominal dificulta o retorno venoso dos membros inferiores, gerando estase que se agrava pelo pneumoperitônio e pela imobilidade intraoperatória.

Conduta

A conduta recomendada baseia-se na profilaxia mecânica associada à farmacológica, iniciada antes da indução anestésica e mantida no pós-operatório, conforme os consensos da ERAS Society e da Sociedade Americana de Cirurgia Metabólica e Bariátrica (ASMBS).

A profilaxia mecânica é realizada com compressão pneumática intermitente e deambulação o mais precoce possível (nas primeiras horas de pós-operatório). A farmacológica utiliza enoxaparina em doses ajustadas pelo índice de massa corporal (frequentemente 40 mg de 12/12h para IMC entre 40 e 50 kg/m² ou 60 mg de 12/12h para IMC > 50 kg/m²), mantida habitualmente por 7 a 14 dias após a alta em pacientes de alto risco.

Não indicar cateterismo vesical de demora ou drenos abdominais de rotina, medidas que restringem o paciente ao leito e contrariam a recuperação acelerada.

Como isso cai nas provas

• –Perda de peso pré-operatória: embora seja recomendada para diminuir o tamanho do fígado e o tempo cirúrgico, ela não é um critério obrigatório que impeça a cirurgia caso não ocorra.
• –Cateterismo vesical: protocolos modernos de aceleração da recuperação cirúrgica (como ACERTO e ERAS) reservam a sonda para cirurgias com tempo cirúrgico prolongado ou necessidade estrita de monitorização de débito urinário.
• –Manejo de medicações no pré-operatório: tromboprofilaxia é mandatória e iniciada periprocedimento, diferindo de anticoagulação plena, que deve ser suspensa previamente para evitar sangramento.