O que decide a resposta

"O emagrecimento pode ser devido à compressão duodenal." O adenocarcinoma de cabeça e corpo proximal de pâncreas pode infiltrar ou comprimir extrinsecamente a segunda porção duodenal, provocando síndrome de obstrução da via de saída gástrica com saciedade precoce, náuseas, vômitos e piora marcante da perda ponderal, que se soma à síndrome consuntiva da própria neoplasia.

Raciocínio clínico

O câncer de pâncreas — em sua imensa maioria o adenocarcinoma ductal — é uma neoplasia agressiva cujo quadro clínico depende diretamente da localização anatômica primária.

Tumores de cabeça de pâncreas (cerca de 70% dos casos) situam-se próximos ao ducto colédoco distal, abrindo o quadro com icterícia colestática progressiva e indolor (ou com desconforto vago) e vesícula palpável indolor (sinal de Courvoisier-Terrier). Já as lesões de corpo e cauda crescem de modo insidioso no retroperitônio e só manifestam sintomas em estágios avançados, cursando com dor lombar/epigástrica por invasão neural e perda ponderal grave, sem icterícia precoce.

A dor abdominal é extremamente frequente (presente em mais de 70-80% dos pacientes ao diagnóstico), caracterizada por dor epigástrica surda que irradia em faixa para o dorso e melhora com a inclinação anterior do tronco (posição pré-cordial ou maometana). Para o controle álgico refratário em doença avançada, a neurolise ou bloqueio do plexo celíaco é indicação clássica paliativa, jamais contraindicada.

Por que acontece

A perda de peso no câncer de pâncreas é multifatorial: resulta da caquexia neoplásica mediada por citocinas inflamatórias, da má absorção por insuficiência exócrina (obstrução do ducto de Wirsung) e da restrição mecânica da ingesta, decorrente do efeito de massa do tumor sobre a curvatura duodenal em C.

Conduta

O estadiamento local e a avaliação de ressecabilidade são realizados por tomografia computadorizada com contraste em protocolo para pâncreas (fases arterial tardia e portal) ou ressonância magnética, conforme as diretrizes do NCCN 2024 e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

Para tumores de cabeça ressecáveis (sem contato ou com invasão venosa/arterial limitada passível de reconstrução), o tratamento curativo é a duodenopancreatectomia cefálica (cirurgia de Whipple). Para lesões de corpo e cauda, realiza-se a pancreatectomia subtotal/distal com esplenectomia.

Nos pacientes com obstrução duodenal mecânica sintomática e doença irressecável, indica-se paliação com prótese metálica autoexpansível por via endoscópica ou derivação cirúrgica (gastrojejunostomia), frequentemente associada à neurolise do plexo celíaco para alívio da dor.

Como isso cai nas provas

A localização do tumor pancreático define o quadro de apresentação:

• –Tumor de cabeça de pâncreas vs. tumor de corpo e cauda: cabeça dá icterícia colestática precoce e vesícula de Courvoisier; corpo e cauda dão dor dorsal tardia, perda ponderal acentuada e diagnóstico em fase avançada sem icterícia inicial.
• –Adenocarcinoma ductal vs. pancreatite crônica: a pancreatite crônica apresenta dor pós-prandial crônica associada a calcificações parenquimatosas grosseiras e dilatações ductais em "cadeia de lagos", enquanto o adenocarcinoma cursa com massa focal hipovascular e dilatação abrupta a montante (sinal do duplo duto quando obstrui colédoco e Wirsung simultaneamente).
• –Adenocarcinoma vs. neoplasias císticas (como IPMN e cistoadenoma mucinoso): o adenocarcinoma é massa sólida infiltrativa hipodensa na TC; os císticos apresentam conteúdo líquido, septos e potencial variável de malignização, exigindo critérios de Sendai/Fukuoka para decisão cirúrgica.