O que decide a resposta

"Discreto aumento de consistência de toda a região inguinal, indolor e sem alteração à movimentação e ao esforço físico abdominal", no 3º mês de pós-operatório de Lichtenstein. O endurecimento difuso e indolor sob a incisão reflete a incorporação tecidual com proliferação de colágeno induzida pela prótese de polipropileno, sem qualquer sinal de complicação infecciosa ou mecânica.

Raciocínio clínico

A avaliação no pós-operatório tardio da correção de Lichtenstein exige diferenciar alterações fisiológicas do processo cicatricial de complicações reais da tela ou do procedimento.

A palpação de uma área endurecida, difusa e não dolorosa sob a incisão decorre da resposta do hospedeiro à tela de polipropileno, caracterizada pela deposição fibroblástica e formação de uma cicatriz espessa que consolida o reforço da parede posterior. A hipoestesia descrita abaixo da cicatriz é decorrente da manipulação, secção inadvertida ou acometimento térmico de ramos do nervo ílio-inguinal ou do ramo genital do nervo genitofemoral, desprovida de componente doloroso (inguinodinia).

No diagnóstico diferencial:

• –A recidiva herniária é descartada porque a área endurecida não forma abaulamento redutível e não apresenta protrusão ou impulso com a manobra de Valsalva.
• –A infecção de sítio cirúrgico ou da tela é eliminada pela ausência de dor local, sinais flogísticos (hiperemia, calor local), coleções flutuantes, fístulas ou febre.
• –O conceito de "rejeição da tela" é inadequado, pois próteses sintéticas como as de polipropileno não desencadeiam reação imune aloenxerto-específica (rejeição mediada por linfócitos T/anticorpos), mas sim uma reação crônica tipo corpo estranho estéril que culmina em incorporação tecidual.

Por que acontece

A tela de polipropileno estimula uma reação tecidual por corpo estranho controlada, que recruta macrófagos e fibroblastos. Esse infiltrado promove a síntese contínua de colágeno tipos I e III ao redor dos filamentos da malha nos primeiros 3 a 6 meses, formando uma placa fibrosa densa e perceptível à palpação como um espessamento laminar e firme.

Conduta

A conduta consiste em orientação do paciente e acompanhamento clínico expectante, sem necessidade de exames de imagem ou reintervenção cirúrgica, conforme os consensos internacionais do HerniaSurge Group e as diretrizes da Sociedade Brasileira de Hérnia (SBH).

Deve-se explicar que o endurecimento é esperado e tende a amolecer progressivamente entre 6 e 12 meses, conforme ocorre a remodelação cicatricial. Punções aspirativas na região são contraindicadas sob risco de introduzir bactérias da pele e contaminar a prótese estéril.

Como isso cai nas provas

• –Recidiva herniária: cursa com abaulamento expansível ou impulso aos esforços (Valsalva), enquanto a fibroplasia da tela é um endurecimento laminar, estático e indolor.
• –Infecção tardia da tela: manifesta-se com dor progressiva, hiperemia, fístula cutânea persistente ou abaulamento doloroso e flutuante (abscesso peri-prótese), achados totalmente ausentes no caso.
• –Inguinodinia crônica por encarceramento nervoso: apresenta dor neuropática em pontada, queimação ou choque no território do nervo acometido, enquanto a transecção nervosa isolada cursa com hipoestesia assintomática.