O que decide a resposta

"Um paciente apresenta hérnia inguinoescrotal." A descida do saco herniário até a bolsa escrotal caracteriza a hérnia inguinal indireta, que se origina lateralmente aos vasos epigástricos inferiores através do anel inguinal profundo (abertura na fáscia transversal).

Raciocínio clínico

A distinção anatômica fundamental das hérnias da virilha reside na sua relação com os vasos epigástricos inferiores e a via percorrida pelo saco herniário.

As hérnias inguinais indiretas decorrem do defeito ou dilatação no anel inguinal profundo (geralmente associado à persistência do conduto peritoniovaginal). Ao entrarem por esse anel, acompanham os elementos do funículo espermático por toda a extensão do canal inguinal, saem pelo anel superficial e frequentemente alcançam a bolsa escrotal, configurando a hérnia inguinoescrotal.

Já as hérnias diretas projetam-se anteriormente por fraqueza adquirida da parede posterior do canal inguinal, delimitada pelo trígono de Hesselbach. Como não percorrem o interior do canal acompanhando o funículo, formam um abaulamento medial e muito raramente atingem a bolsa escrotal. As hérnias femorais, por sua vez, emergem abaixo do ligamento inguinal pelo anel femoral, sem qualquer relação com a bolsa escrotal.

Por que acontece

A falha de obliteração do processo vaginal ou a dilatação do anel inguinal profundo permite que o peritônio e as vísceras intra-abdominais ingressem no canal inguinal sob o revestimento da fáscia espermática interna. Com a pressão intra-abdominal e a gravidade, o saco disseca o trajeto do funículo espermático até atingir o fundo do escroto.

Conduta

O tratamento definitivo é cirúrgico (hernioplastia inguinal), preferencialmente livre de tensão com tela. As opções de escolha segundo a European Hernia Society (EHS) incluem a técnica aberta de Lichtenstein ou o reparo videolaparoscópico/robótico (TAPP ou TEP), especialmente vantajoso em hérnias bilaterais ou recidivadas.

Durante a abordagem cirúrgica, procede-se à dissecção do saco herniário indireto junto ao funículo espermático até o nível do anel inguinal profundo, com redução ou ligadura proximal do saco e reforço do orifício miopectíneo de Fruchaud com a tela.

Técnicas puramente teciduais (como Shouldice) ficam reservadas para situações específicas em que o uso de prótese está contraindicado, como em campos cirúrgicos com contaminação grosseira e peritonite fétida.

Como isso cai nas provas

• –Hérnia inguinal indireta versus Hérnia inguinal direta: a indireta ocorre lateral aos vasos epigástricos inferiores através do anel inguinal profundo e vai ao escroto; a direta ocorre medial aos vasos epigástricos no trígono de Hesselbach por fraqueza da fáscia transversal e não costuma alcançar o escroto.
• –Hérnia inguinal versus Hérnia femoral: a hérnia inguinal localiza-se acima do ligamento inguinal; a femoral localiza-se abaixo do ligamento inguinal, medialmente à veia femoral no canal femoral.