As fístulas intestinais são complicações que podem ocorrer após anastomoses ou quadros inflamatórios agudos. Em relação à fístula colovesical, qual a etiologia mais frequente?
A diverticulite aguda do sigmoide responde por cerca de dois terços a três quartos de todas as fístulas colovesicais.
A tuberculose intestinal acomete preferencialmente a região ileocecal e pode gerar estenoses ou ulcerações, sendo causa raríssima de fístula para a bexiga.
Embora a doença de Crohn cause fístulas devido ao seu caráter transmural, sua localização preferencial no íleo terminal resulta predominantemente em fístulas enterovesicais, não colovesicais.
A retocolite ulcerativa limita-se às camadas mucosa e submucosa do cólon e reto, de modo que não forma fístulas espontâneas.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
O que decide a resposta
"Em relação à fístula colovesical, qual a etiologia mais frequente?" A causa mais comum de fístula colovesical é a diverticulite aguda, responsável por cerca de 65% a 75% dos casos, superando neoplasias de cólon e doenças inflamatórias intestinais.
Raciocínio clínico
A fístula colovesical manifesta-se tipicamente com pneumatúria, fecalúria e infecções urinárias de repetição (síndrome de Gouverneur). O cólon sigmoide repousa anatomicamente sobre a cúpula vesical, tornando essa a topografia mais vulnerável à fistulização em processos inflamatórios pélvicos.
Entre as causas, a diverticulite aguda lidera com folga (65-75%), seguida pelo câncer colorretal (15-20%) e pela doença de Crohn (5-10%).
A doença de Crohn causa fístulas transmurais, mas tem predileção pelo íleo terminal, gerando mais fístulas enterovesicais (íleo-bexiga) ou perianais do que puramente colovesicais. Já a retocolite ulcerativa acomete apenas mucosa e submucosa, portanto não produz fístulas por definição fisiopatológica.
Por que acontece
A diverticulite promove micro ou macroperfurações com inflamação transmural e formação de abscesso pericólico. A proximidade anatômica faz com que a parede do sigmoide adira à serosa da bexiga; a necrose tecidual e o gradiente pressórico do cólon para a bexiga abrem o trajeto fistuloso.
Conduta
O método diagnóstico de escolha é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste oral e venoso — a presença de ar na bexiga sem cateterismo prévio sela a suspeita. Não se deve infundir contraste por via retrógrada na bexiga, pois o contraste vesical obscurece o contraste proveniente do cólon.
A colonoscopia é obrigatória após o resfriamento do quadro agudo para descartar adenocarcinoma colorretal antes da intervenção definitiva.
O tratamento definitivo é cirúrgico: sigmoidectomia com anastomose primária (com ou sem estoma de proteção), desbridamento simples do orifício vesical e manutenção de sonda vesical de demora por 7 a 14 dias para descompressão, conforme preconizado pela American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS).
Como isso cai nas provas
Neoplasia colorretal: é a segunda causa mais frequente de fístula colovesical e o principal diferencial pré-operatório; a colonoscopia com biópsia é o exame que afasta malignidade.
Doença de Crohn: dá fístula urinária, mas o trajeto típico parte do íleo inflamado (fístula enterovesical), enquanto a fístula de origem no cólon sigmoide aponta para diverticulite.
Retocolite ulcerativa: a inflamação é restrita à mucosa e submucosa; se a questão mencionar formação de fístula em retocolite, a afirmação está errada na largada.
Para memorizar
- –Diverticulite aguda é a causa número 1 de fístula colovesical (65-75%)
- –Tríade/sintomas marcantes: pneumatúria, fecalúria e ITU recorrente
- –Exame de imagem padrão: TC de abdome e pelve (ar na luz da bexiga)
- –Sempre fazer colonoscopia após resolução aguda para excluir neoplasia
- –Retocolite ulcerativa não faz fístula (doença mucosa superficial)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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