O que decide a resposta

"Pneumonia aspirativa de repetição." Complicações respiratórias graves por macroaspiração comprovadamente secundárias à DRGE constituem indicação formal de cirurgia antirrefluxo, pois o tratamento clínico suprime o ácido, mas não impede a regurgitação mecânica e a progressão do dano pulmonar.

Raciocínio clínico

A maioria dos pacientes com DRGE atinge bom controle com inibidores de bomba de prótons (IBP) e medidas comportamentais. Quando consideramos a intervenção cirúrgica, separamos as indicações em relativas (desejo de não usar medicação contínua em jovens, intolerância medicamentosa, custo) e imperativas/absolutas (complicações graves refratárias ao controle medicamentoso).

A pneumonia aspirativa de repetição coloca em risco a integridade do parênquima pulmonar com fibrose e bronquiectasias. O IBP altera o pH do refluxato gástrico tornando-o menos ácido, mas o volume de líquido gástrico e enzimas continuam refluindo e atingindo a via aérea se houver incompetência mecânica do esfíncter esofágico inferior (EEI). Por isso, apenas a barreira mecânica criada pela fundoplicatura é capaz de cessar a aspiração.

Dor torácica de origem esofágica isolada não define cirurgia de imediato, exigindo exclusão rigorosa de coronariopatia e teste com IBP. A esofagomanometria alterada é um exame pré-operatório para selecionar a técnica cirúrgica (válvula total versus parcial), e nunca a indicação cirúrgica por si só.

Por que acontece

O refluxato atinge a laringe e a árvore traqueobrônquica por falha nos mecanismos anti-refluxo do EEI e do clearance esofágico. O IBP eleva o pH, mas o conteúdo gástrico não ácido (bile, pepsina e bactérias colonizadoras do estômago hipoclorídrico) continua aspirado, gerando focos sucessivos de pneumonite química e infecção bacteriana.

Conduta

A técnica de escolha é a fundoplicatura videolaparoscópica (Nissen a 360° se a motilidade esofágica for normal, ou parcial tipo Toupet/Dor se houver hipomotilidade esofágica significativa), conforme o consenso do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

Antes de indicar o procedimento, a propedêutica completa é mandatória: EDA para avaliar esofagite e afastar neoplasia, pHmetria de 24 horas (ou impedânciopHmetria) para documentar a associação dos sintomas com o refluxo, e manometria de alta resolução para checar peristalse e excluir acalasia.

Não se deve indicar fundoplicatura baseando-se unicamente em resposta sintomática a IBP sem confirmação objetiva prévia, tampouco operar paciente com hipotonia esofágica grave com válvula total de 360°, sob risco de disfagia pós-operatória intratável.

Como isso cai nas provas

Doença ulcerosa péptica: ambas causam queixas epigástricas e azia, mas a úlcera cursa com dor em queimação relacionada ao jejum ou pós-prandial imediato e melhora com IBP, sem regurgitação volumosa ou aspiração pulmonar.

Gastrite por H. pylori: manifesta-se tipicamente como dispepsia (plenitude pós-prandial, saciedade precoce, dor epigástrica) sem sintomas posturais típicos de refluxo (pirose retroesternal e regurgitação ácida), exigindo erradicação bacteriana em vez de cirurgia antirrefluxo.