O que decide a resposta

"Submetido a uma colecistectomia por videolaparoscopia" associado a "paciente previamente hígido de 50 anos". Em pacientes sem comorbidades e assintomáticos, a avaliação pré-operatória dispensa exames laboratoriais amplos de rotina, mas exige testes direcionados à afecção cirúrgica de base: dosar bilirrubinas é mandatório para rastrear coledocolitíase oculta e estratificar a necessidade de investigação da via biliar principal.

Raciocínio clínico

A abordagem do risco cirúrgico em cirurgias eletivas divide-se em duas frentes: a condição clínica geral do paciente e a doença que motiva o procedimento.

Nosso paciente é hígido e não tem histórico de sangramentos, nefropatia, pneumopatia ou cardiopatia. Por isso, a triagem com coagulograma (tempo de protrombina), gasometria arterial e perfil lipídico não tem justificativa clínica nem indicação em protocolos perioperatórios.

Por outro lado, na litíase biliar sintomática com proposta de colecistectomia, a avaliação de enzimas canaliculares e bilirrubinas totais e frações integra o planejamento cirúrgico obrigatório. O achado de hiperbilirrubinemia às custas de fração direta aponta acometimento ou obstrução do colédoco, o que altera a estratégia: exige ecoendoscopia, colangiorressonância, CPRE prévia ou colangiografia intraoperatória.

Por que acontece

O cálculo na vesícula pode migrar pelo ducto cístico e impactar no colédoco. Mesmo na ausência de icterícia clínica visível (que só costuma ser evidente com bilirrubina total ≥ 2,5 a 3,0 mg/dL), a obstrução parcial da via biliar eleva a bilirrubina direta precocemente, funcionando como marcador de alarme para cálculos no colédoco antes da manipulação cirúrgica.

Conduta

Realizar avaliação laboratorial hepática com bilirrubinas totais e frações, fosfatase alcalina e transaminases previamente à colecistectomia eletiva, acompanhada de ultrassonografia de abdome superior, conforme as diretrizes da SAGES (Sociedade Americana de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscópicos) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

Não solicitar coagulograma de rotina para pacientes hígidos sem história pessoal ou familiar de discrasia sanguínea (recomendações da SBA e do Choosing Wisely), pois a taxa de falso-positivos gera atrasos e intervenções desnecessárias sem reduzir eventos hemorrágicos.

Como isso cai nas provas

A confusão comum acontece entre:

• –Coagulograma de rotina (TP/TTPA) e a regra geral de exames pré-operatórios: em paciente hígido (ASA 1), nenhuma diretriz moderna apoia coagulograma pré-operatório sem história prévia de sangramento; a história clínica negativa tem valor preditivo negativo superior a 99%.
• –Exames de rotina geral versus exames específicos da doença: enquanto exames "de rotina" (como ECG, hemograma ou ureia/creatinina) são dispensáveis no paciente jovem e hígido, os exames voltados ao órgão a ser operado (como o perfil hepático na cirurgia biliar) mantêm-se indispensáveis.