O que decide a resposta

"A reação metabólica ao trauma é caracterizada por uma série de alterações neuro-hormonais": na resposta endócrina, metabólica e imunológica ao trauma (REMIT), o organismo prioriza a conservação de volemia e a oferta de substratos, promovendo a liberação vigorosa de hormônio antidiurético (ADH) pela neuro-hipófise.

Raciocínio clínico

A agressão cirúrgica ou traumática deflagra um reflexo neuroendócrino integrado que visa restaurar a homeostase tecidual e manter a perfusão de órgãos nobres.

Os hormônios contrainsulares e os retentores de volume sofrem elevação imediata: o sistema nervoso simpático eleva catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), o eixo adrenal eleva cortisol e aldosterona, o pâncreas eleva glucagon, e a neuro-hipófise secreta vasopressina (ADH).

Em sentido oposto, os eixos anabólicos e de gasto energético em repouso são atenuados. O eixo tireoidiano reduz sua atividade periférica — fenômeno conhecido como síndrome do eutireoideo doente —, com queda do T3 livre e níveis normais ou reduzidos de tiroxina (T4), sem qualquer aumento de secreção tireoidiana. Portanto, apontar redução de cortisol, redução de catecolaminas ou aumento de tiroxina contraria a fisiologia da REMIT.

Por que acontece

Estímulos dolorosos aferentes conduzidos pela medula espinhal e a diminuição do estiramento nos barorreceptores ativam os núcleos supraóptico e paraventricular do hipotálamo.

A liberação de ADH estimula receptores V2 nos ductos coletores renais, promovendo a translocação de aquaporinas-2 para a membrana apical, o que eleva a reabsorção de água livre e gera a oligúria funcional protetora do pós-operatório precoce.

Conduta

Atenuação da REMIT pelas diretrizes do protocolo ACERTO (2024) e ERAS (2023): abreviação do jejum pré-operatório para 2 horas com solução de carboidratos, analgesia multimodal com bloqueios locorregionais (para bloquear vias aferentes de dor que disparam cortisol e catecolaminas) e técnicas operatórias minimamente invasivas.

No pós-operatório imediato, deve-se evitar a prescrição inadvertida de expansão volêmica desnecessária ou de diuréticos para corrigir a oligúria fisiológica inicial mediada por ADH e aldosterona.

Como isso cai nas provas

Íleo paralítico e sobrecarga hídrica: a oligúria nas primeiras 24–48 horas decorre do aumento de ADH e aldosterona; a confusão consiste em interpretar esse achado isolado como hipovolemia absoluta e infundir cristaloide em excesso, o que prolonga o íleo e edema de alças intestinais.

Hiperglicemia de estresse versus diabetes não controlado: a glicemia sobe no pós-operatório pela ação combinada de cortisol, glucagon e catecolaminas gerando resistência à insulina; o que separa a glicemia do estresse cirúrgico da descompensação diabética primária é o retorno aos níveis de normalidade conforme o estímulo cirúrgico arrefece e a ausência prévia de hemoglobina glicada elevada.