O que decide a resposta

A exclusão da assertiva II resolve a questão: afirmar que miocardite e encefalite são "apresentações exclusivas de imunossuprimidos" está incorreto, pois formas graves e atípicas com acometimento miocárdico e neurológico podem ocorrer raramente em imunocompetentes, sobretudo por cepas virulentas.

Raciocínio clínico

A toxoplasmose adquirida no paciente imunocompetente costuma cursar de forma assintomática em até 90% dos casos. Quando sintomática, a apresentação mais frequente é a síndrome mononucleose-símile, caracterizada por linfadenopatia cervical posterior bilateral e simétrica, móvel e pouco dolorosa, acompanhada ou não de febre baixa e astenia. Isso valida a assertiva I.

A assertiva II cai por generalização absoluta: embora a encefalite e a miocardite sejam complicações muito mais frequentes e letais em indivíduos com imunodepressão celular grave (como na infecção pelo HIV com CD4 < 100 céls/mm³), elas não são patologias restritas a esse grupo. Formas disseminadas graves em imunocompetentes já foram descritas, principalmente em primoinfecções por cepas atípicas.

A assertiva III está correta porque a coriorretinite toxoplásmica, caracterizada por retinocoroidite exsudativa necrosante com reação vítrea em "farol na neblina", causa perda da acuidade visual central especificamente quando a cicatriz ou a lesão ativa acomete a mácula ou o feixe papilomacular; lesões periféricas costumam gerar apenas escotomas ou moscas volantes.

Por que acontece

A perda visual central depende da anatomia da fóvea: quando a replicação de taquizoítos e a necrose imune atingem a região macular, ocorre destruição dos fotorreceptores e distorção da retina central. Já a linfadenomegalia bilateral reflete a drenagem linfática da infecção sistêmica inicial pelo Toxoplasma gondii após invasão da mucosa oral e disseminação hematogênica.

Conduta

No imunocompetente com quadro ganglionar leve a moderado, a conduta recomendada pelo Ministério da Saúde e pelos consensos de infectologia é a expectante, pois o quadro é autolimitado e regride em semanas a meses.

O tratamento farmacológico específico é reservado para formas graves, sintomas persistentes, acometimento ocular ativo ou pacientes imunossuprimidos. O esquema de primeira linha é a associação de sulfadiazina (1 g a 1,5 g VO a cada 6 horas) + pirimetamina (50 mg a 75 mg/dia VO) + ácido folínico (15 mg/dia VO para prevenir mielotoxicidade), por 4 a 6 semanas. Corticosteroides sistêmicos (como prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia) são adicionados apenas na coriorretinite com ameaça macular ou papilar, sempre após início do antiparasitário, nunca em monoterapia.

Como isso cai nas provas

Mononucleose infecciosa por Epstein-Barr: cursa com febre, faringite exsudativa importante e linfadenopatia cervical posterior simétrica, mas apresenta anticorpos heterófilos positivos (Monoteste) e linfocitose com atipia linfocitária expressiva (frequentemente ≥ 10%), ao passo que na toxoplasmose a faringite é discreta ou ausente e a sorologia mostra IgM e IgG reagentes.

Infecção aguda pelo HIV: apresenta quadro de soroconversão com febre, rash cutâneo mucocutâneo e adenomegalia difusa, mas diferencia-se pela presença de úlceras orais ou genitais dolorosas e detecção por carga viral de HIV (RNA) antes da positivação do teste rápido de anticorpos.