Analise as assertivas abaixo sobre o tratamento da hipertensão arterial: I. Inibidores da enzima conversora (IECA) ou bloqueadores de receptores da angiotensina (BRA) são drogas preferenciais em hipertensos com diabetes, nefropatia e/ou disfunção ventricular. II. Nifedipina é boa opção em hipertensos com doença coronariana. III. Nos pacientes em uso de IECA que desenvolvem hiperpotassemia ou perda de função renal, pode-se trocar a droga por BRA. IV. Betabloqueadores e tiazídicos se associam a aumento da incidência de diabetes e disfunção erétil. Quais estão corretas?
O item III está errado porque o BRA atua na mesma cascata hormonal e mantém o risco de retenção de potássio e piora de escórias nitrogenadas.
O item I aborda as indicações preferenciais dos bloqueadores do sistema renina e o item IV aponta os efeitos metabólicos e sexuais conhecidos de tiazídicos e betabloqueadores.
O item II está errado pela contraindicação de nifedipina de ação rápida na coronariopatia, e o item III comete o erro de propor BRA para complicacão compartilhada com o IECA.
A assertiva II erra ao colocar nifedipina como boa opção para o coronariopata, condição cuja base do tratamento pressupõe o uso de betabloqueadores.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Tratamento Anti-hipertensivo
O que decide a resposta
O que decide a resposta é reconhecer o efeito de classe sobre o sistema renina-angiotensina: "desenvolvem hiperpotassemia ou perda de função renal, pode-se trocar a droga por BRA" torna o item III falso, pois IECA e BRA compartilham o mesmo mecanismo hemodinâmico e ambos causam retenção de potássio e queda da taxa de filtração glomerular.
Raciocínio clínico
Analisando cada assertiva:
O item I está correto: IECA ou BRA são as classes de escolha primária em pacientes com diabetes melito (especialmente com albuminúria), doença renal crônica (pelo efeito antiproteinúrico) e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (pelo bloqueio do remodelamento ventricular patológico).
O item II está incorreto: a nifedipina de ação rápida é contraindicada na doença arterial coronariana por causar vasodilatação abrupta com taquicardia reflexa e piora de isquemia miocárdica. Mesmo as apresentações de liberação prolongada não são a droga preferencial na DAC; os fármacos de primeira linha são betabloqueadores e IECA/BRA.
O item III está incorreto: a substituição de IECA por BRA está indicada exclusivamente em caso de tosse seca induzida por bradicinina ou histórico de angioedema leve. Em vigência de hipercalemia (K⁺ > 5,5 mEq/L) ou declínio agudo acentuado da função renal (aumento de creatinina > 30% a 50%), a troca por BRA não resolve o problema, pois ambas as classes bloqueiam o mesmo eixo hormonal.
O item IV está correto: tanto os diuréticos tiazídicos quanto os betabloqueadores tradicionais (como atenolol e propranolol) prejudicam a sensibilidade à insulina, aumentando a incidência de novos casos de diabetes, além de estarem frequentemente associados a queixas de disfunção erétil.
Por que acontece
O bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona dilata a arteríola eferente glomerular, reduzindo a pressão intraglomerular e a excreção de potássio no túbulo coletor; por isso, a troca entre IECA e BRA perpetua a hipercalemia e a retenção de escórias. Já os tiazídicos causam espoliação de potássio com menor liberação de insulina pelas células beta, enquanto os betabloqueadores não vasodilatadores reduzem a captação periférica de glicose e o tônus vascular peniano.
Conduta
Na presença de tosse por IECA, troca-se pelo BRA (como losartana 50 mg/dia ou valsartana 160 mg/dia). Se houver hipercalemia ou elevação da creatinina acima de 30-50% do basal, suspende-se o fármaco ou reduz-se a dose, sem substituí-lo por outro bloqueador do sistema renina-angiotensina, conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025.
Em hipertensos com angina estável ou infarto prévio, a primeira escolha anti-hipertensiva inclui betabloqueadores (como succinato de metoprolol, carvedilol ou bisoprolol) associados a IECA ou BRA. Nifedipina de liberação imediata nunca deve ser utilizada pelo risco documentado de precipitar infarto agudo do miocárdio.
Como isso cai nas provas
Troca de IECA por BRA: o motivo aceito em prova é exclusivamente tosse seca, enquanto hipercalemia e piora de função renal contraindicam ambas as classes.
Hipertensão no paciente diabético: a preferência é por IECA ou BRA devido ao benefício renal e ausência de prejuízo metabólico, enquanto tiazídicos em altas doses e betabloqueadores tradicionais pioram o controle glicêmico.
Anti-hipertensivo na coronariopatia: a indicação primária recai sobre betabloqueadores, enquanto bloqueadores de canal de cálcio di-hidropiridínicos de ação rápida são explicitamente contraindicados.
Para memorizar
- –Tosse por IECA: troca para BRA
- –Hipercalemia ou perda importante de função renal: suspende a classe; trocar por BRA é proibido
- –Diabéticos, nefropatas e disfunção ventricular: primeira escolha é IECA ou BRA
- –Tiazídicos e betabloqueadores não vasodilatadores: pioram perfil glicêmico e disfunção erétil
- –Nifedipina de ação rápida: contraindicada na coronariopatia por taquicardia reflexa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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