O que decide a resposta

"Cefaleia holocraniana e de forte intensidade há mais de 1 semana e febre" em paciente com "abandono de tratamento do HIV" e "TC de crânio com contraste não apresenta lesões". O quadro meníngeo subagudo em imunodeprimido avançado com tomografia sem efeito de massa aponta diretamente para a meningite criptocócica, cuja confirmação diagnóstica depende da análise do líquor por punção lombar.

Raciocínio clínico

O tempo de evolução é o primeiro divisor de águas: uma semana de cefaleia progressiva e febre não é o ritmo hiperagudo da meningite bacteriana comum, mas sim o padrão subagudo típico de patógenos fúngicos (Cryptococcus neoformans) ou micobactérias (Mycobacterium tuberculosis).

A TC de crânio sem lesões expansivas afasta causas com efeito de massa, como neurotoxoplasmose e linfoma primário do SNC, além de atestar a segurança para a realização imediata da punção lombar sem risco iminente de herniação uncal.

A encefalite herpética cursa agudamente com alteração do nível de consciência, febre alta, sintomas comportamentais e crises focais de lobo temporal; ademais, sua confirmação diagnóstica é feita pela PCR para HSV no líquor, e não pelo eletroencefalograma. A neurotoxoplasmose exigiria lesões nodulares ou anelares com realce ao contraste na imagem, além de frequentes déficits focais.

Por que acontece

O Cryptococcus neoformans tem tropismo pelo sistema nervoso central em pacientes com imunossupressão grave (geralmente linfócitos T-CD4 < 100 céls/mm³).

Por gerar pouca resposta inflamatória tecidual local no parênquima, a tomografia frequentemente não evidencia lesões focais. Os polissacarídeos da cápsula fúngica obstruem as granulações aracnóideas, bloqueando a reabsorção liquórica e gerando hipertensão intracraniana, responsável pela intensidade da cefaleia.

Conduta

A conduta confirmatória imediata é a punção lombar com manometria e análise completa do líquor: citologia (pleocitose linfomonocitária), bioquímica (hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia), exame direto com tinta da China (nanquim), teste do antígeno criptocócico (CrAg) e cultura para fungos.

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de HIV/Aids do Ministério da Saúde (2023), o tratamento da fase de indução é feito preferencialmente com Anfotericina B lipossomal associada à Flucitosina por 2 semanas (ou Anfotericina B associada a Fluconazol, se Flucitosina indisponível). Diante de pressão de abertura ≥ 20 cmH₂O, devem-se realizar punções lombares de alívio diárias até a estabilização.

Não introduzir a terapia antirretroviral (TARV) de imediato: o início deve ser postergado por 4 a 6 semanas após o começo do antifúngico para evitar a síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI) no encéfalo.

Como isso cai nas provas

• –Meningite criptocócica versus Neurotoxoplasmose: a neurotoxoplasmose manifesta-se com déficits motores focais ou convulsões e múltiplas lesões anelares com edema perilesional na TC/RNM; a meningite fúngica cursa com síndrome meníngea/cefaleia e neuroimagem habitualmente sem lesões focais, exigindo líquor.
• –Meningite criptocócica versus Meningite bacteriana típica: a meningite bacteriana tem evolução hiperaguda (horas a 1-2 dias) com marcada toxemia e predomínio de neutrófilos no líquor, enquanto o criptococo instala-se de forma subaguda (> 1 semana) com padrão linfomonocitário.
• –Encefalite herpética: gera confusão mental precoce, afasia e sintomas temporais, sendo confirmada por PCR de HSV no líquor, nunca apenas por EEG.