O que decide a resposta

"Os níveis de hormônios mineralocorticoides são geralmente normais na insuficiência adrenal secundária." A regulação da aldosterona depende primariamente do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e da concentração sérica de potássio, e não do ACTH hipofisário. Por isso, na doença hipofisária ou hipotalâmica, a zona glomerulosa é poupada e o mineralocorticoide permanece preservado.

Raciocínio clínico

A distinção entre insuficiência adrenal primária (doença da glândula, como adrenalite autoimune ou Addison) e secundária (déficit hipofisário de ACTH ou supressão pós-corticoide) apoia-se em três pilares: pigmentação cutânea, eletrólitos e dosagem de ACTH.

Na primária, a destruição atinge todas as camadas do córtex. A falta de cortisol eleva o ACTH por perda de retroalimentação negativa, gerando hiperpigmentação cutânea e mucosa. Concomitantemente, a perda de aldosterona provoca hiponatremia com hipercalemia e acidose metabólica hipoaldosterônica.

Na secundária, o defeito está no eixo superior (falta de ACTH). Como a secreção de aldosterona não depende do ACTH, não há hipercalemia nem perda renal expressiva de sódio por hipoaldosteronismo (a hiponatremia, se ocorrer, decorre da secreção inadequada de ADH induzida pelo déficit isolado de glicocorticoide). Sem excesso de pró-opiomelanocortina (POMC), a pele é tipicamente pálida, nunca hiperpigmentada.

Por que acontece

A zona glomerulosa responde diretamente às variações de angiotensina II e potássio sérico, enquanto o ACTH exerce apenas papel trófico basal transitório sobre a produção de aldosterona.

Assim, na falência hipofisária isolada, a liberação de aldosterona segue funcional, mantendo a homeostase do potássio e o tônus vascular dependente de volume.

Conduta

O diagnóstico confirmatório exige cortisol basal matinal (coletado entre 7h e 9h) e ACTH plasmático simultâneo (Endocrine Society 2016). Cortisol matinal < 3 µg/dL associado a ACTH elevado (> 2 vezes o limite superior, frequentemente > 100 pg/mL) confirma insuficiência primária; ACTH baixo ou inapropriadamente "normal" (como 10–20 pg/mL) aponta para causa central (secundária/terciária).

Na reposição crônica da insuficiência adrenal primária, prescreve-se hidrocortisona (15 a 25 mg/dia fracionada) associada obrigatoriamente a fludrocortisona (0,05 a 0,2 mg/dia, via oral).

Na insuficiência secundária, repõe-se apenas o glicocorticoide; fludrocortisona não é indicada porque a produção endógena de aldosterona está intacta.

Como isso cai nas provas

Insuficiência adrenal primária se confunde frequentemente com as afecções centrais da hipófise e hipotálamo:

• –Insuficiência adrenal secundária versus primária: o potássio sérico separa as duas. Hipercalemia está presente na primária (hipoaldosteronismo) e ausente na secundária (aldosterona normal).
• –Hiponatremia na primária versus hiponatremia na secundária: na primária decorre de perda volêmica real de sódio pela urina com hipovolemia; na secundária decorre de retenção de água livre pela desinibição do ADH secundária ao déficit de cortisol, em paciente euvolêmico.
• –Pigmentação: hiperpigmentação de dobras, cicatrizes e mucosa jugal indica primária (excesso de ACTH/POMC/alfa-MSH); palidez alabastrina indica secundária.