O que decide a resposta

"Medicamentos que apresentam maior chance de evitar o desenvolvimento de delirium tremens em um paciente etilista pesado": os benzodiazepínicos são a primeira linha isolada e absoluta para prevenir e tratar a síndrome de abstinência e o delirium tremens.

Raciocínio clínico

O etilista crônico de alto consumo que cessa o uso abruptamente tem indicação formal de profilaxia farmacológica contra complicações graves, como convulsões de abstinência e delirium tremens.

Os benzodiazepínicos (item I) atuam modulando positivamente o receptor GABA-A, mimetizando a inibição que o etanol exercia e bloqueando a hiperatividade autonômica em cascata. São as drogas de escolha indiscutíveis.

Os antidepressivos (item II) não possuem ação imediata no sistema gabaérgico e não têm papel na abstinência aguda; tricíclicos como a imipramina ainda trazem o risco adicional de reduzir o limiar convulsivo.

Os barbitúricos (item III), como o fenobarbital, possuem ação gabaérgica e até encontram espaço como terapia adjuvante em casos refratários em ambiente de terapia intensiva, mas não figuram como terapia de primeira escolha para prevenção rotineira ambulatorial ou em enfermaria quando comparados aos benzodiazepínicos. Portanto, apenas a assertiva I está correta.

Por que acontece

O consumo crônico de etanol induz regulação para baixo (downregulation) dos receptores inibitórios GABA-A e superexpressão dos receptores excitatórios NMDA (glutamato).

Com a retirada abrupta do álcool, cessa o freio gabaérgico e predomina a tempestade excitatória glutamatérgica e adrenérgica, que culmina em tremores, taquicardia, hipertermia, alucinações e convulsões.

Conduta

A primeira linha segundo a American Society of Addiction Medicine (ASAM 2020) e o Ministério da Saúde é o uso de benzodiazepínicos, guiado por sintomas via escala CIWA-Ar (tratamento disparado se escore ≥ 8 a 10) ou em esquema fixo decrescente.

Utiliza-se diazepam 10 a 20 mg via oral a cada 1 a 2 horas até sedação leve, ou lorazepam 2 a 4 mg nas mesmas condições. O lorazepam é obrigatório em pacientes com hepatopatia avançada, idosos ou insuficiência respiratória, pois não depende de oxidação microssomal hepática (metabolizado diretamente por glicuronidação).

Deve-se administrar tiamina (vitamina B1) 100 a 300 mg/dia por via parenteral antes de qualquer infusão com glicose, para evitar a deflagração da encefalopatia de Wernicke. Não administrar neurolépticos isolados para sedação, pois reduzem o limiar convulsígeno sem tratar o mecanismo de base da abstinência.

Como isso cai nas provas

Abstinência alcoólica vs Abstinência de opioides: a abstinência de opioides traz piloereção, bocejos, midríase, rinorreia e cólicas com diarreia, mas não evolui com convulsões nem delirium hiperativo com risco iminente de morte.

Abstinência não complicada vs Delirium tremens: a abstinência leve a moderada surge cedo (6 a 24 horas após o último gole), com tremores finos e náuseas; o delirium tremens instala-se tipicamente entre 48 e 96 horas, marcado por confusão mental, desorientação temporal, zoopsias (alucinações com pequenos animais) e instabilidade autonômica grave (febre, taquicardia e diaforese).

Escolha do benzodiazepínico: o critério que define o uso de lorazepam ou oxazepam frente ao diazepam ou clordiazepóxido é a presença de hepatopatia ou coagulopatia documentada, evitando o acúmulo de metabólitos ativos de meia-vida longa.