Em um programa de residência de Medicina de Família e Comunidade, Dr. Gabriel, 28 anos, branco, residente de primeiro ano, atende Dona Efigênia, 85 anos, negra, viúva, aposentada com baixa renda e residente em um lar de idosos. Dona Efigênia tem demência moderada, diabetes, insuficiência renal crônica e úlceras de pressão. A família insiste em medidas agressivas para cada doença, seguindo diretrizes individuais, apesar do prognóstico reservado e do sofrimento de Dona Efigênia. No contexto da multimorbidade, qual é a principal orientação que Dr. Gabriel deve considerar para o cuidado de Dona Efigênia, buscando a abordagem centrada no paciente e a prevenção quaternaria?
Restringir o cuidado apenas à cura das úlceras e prevenção de infecções fragmenta a abordagem e desconsidera o plano terapêutico global, o controle sintomático e as demais condições crônicas da paciente.
O plano de cuidados deve ser centrado nas necessidades, valores e conforto de Dona Efigênia (e construído com seus familiares), e não adaptado primordialmente aos objetivos e rotinas da casa de repouso.
O controle glicêmico estrito em idosos com demência e multimorbidade eleva significativamente o risco de hipoglicemia e eventos adversos, contrariando o princípio da prevenção quaternária.
Define com precisão o princípio da prevenção quaternária e da abordagem centrada na pessoa: alinhar decisões com a família, evitar sobremedicalização e focar no conforto e na qualidade de vida da paciente frágil.
Tentar executar a totalidade das diretrizes desenhadas para doenças isoladas sobrecarrega a rede de apoio, eleva a polifarmácia e ignora as particularidades do cuidado ao paciente multimórbido.
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Comentário
Medicina Preventiva › Níveis de Prevenção › Níveis de Prevenção e História Natural
O que decide a resposta
"A família insiste em medidas agressivas para cada doença, seguindo diretrizes individuais, apesar do prognóstico reservado e do sofrimento de Dona Efigênia." No contexto de multimorbidade e fragilidade em idosa com demência moderada, a aplicação cega de diretrizes verticais para cada agravo isolado gera iatrogenia; a prevenção quaternária e o Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) exigem pactuar prioridades com foco em conforto, proporcionalidade terapêutica e desprescrição.
Raciocínio clínico
O caso expõe o dilema clássico da multimorbidade: somar diretrizes verticais (DM + DRC + demência + lesões por pressão) leva à polifarmácia, cascata iatrogênica e futilidade terapêutica. Tratar uma idosa frágil de 85 anos com demência moderada buscando metas glicêmicas estritas ou exames invasivos repetidos aumenta morbidade sem ganho de sobrevida.
O papel do médico de família aqui é conduzir a tomada de decisão compartilhada com a família/cuidadores, alinhando as expectativas e redefinindo metas: transitar do foco na doença/órgão para o foco na pessoa (alívio de dor, conforto, preservação de funcionalidade residual e dignidade).
As outras opções falham por: propor foco isolado em lesões esquecendo a integralidade (A), focar no interesse da instituição em vez de nas prioridades da paciente (B), insistir em controle biomédico agressivo/diretrizes verticais desconsiderando a fragilidade (C) ou insistir na aplicação irrestrita de todas as diretrizes por meio de sobrecarga aos cuidadores (E).
Por que acontece
As diretrizes clínicas clássicas são desenhadas a partir de ensaios com populações jovens e monomórbidas. Quando somadas num paciente com multimorbidade e reserva funcional diminuída, o risco de dano por intervenção médica (iatrogenia) supera o benefício potencial, demandando intervenção ativa de prevenção quaternária para evitar sobremedicalização.
Conduta
Aplicar o Método Clínico Centrado na Pessoa (Stewart) e a abordagem de multimorbidade (Diretriz NICE / WONCA / SBMFC):
- –Estabelecer conferência familiar para tomada de decisão compartilhada, explicitando metas de cuidado focadas em qualidade de vida e conforto.
- –Flexibilizar metas laboratoriais (ex.: alvo de HbA1c mais permissivo, em torno de 8,0% a 8,5% para idosos frágeis/com demência, evitando a todo custo hipoglicemia).
- –Realizar desprescrição criteriosa de medicamentos sem benefício a curto/médio prazo (ex.: estatinas para prevenção primária, antidiabéticos hipoglicemiantes agressivos).
- –O que NÃO fazer: insistir em diretrizes isoladas com controle intensivo (como HbA1c < 7,0% ou restrições alimentares extremas) que geram desconforto, dor e risco agudo de quedas e arritmias.
Como isso cai nas provas
O tema cai frequentemente contextualizado em Atenção Primária, explorando os limites da medicina baseada em evidências em cenários de fragilidade. Duas confusões clássicas:
- –Prevenção Quaternária vs. Prevenção Terciária: a prevenção terciária foca em reabilitação e limitação de incapacidade de uma doença instalada (ex.: fisioterapia após AVC); a prevenção quaternária foca em proteger o paciente de intervenções médicas excessivas e iatrogenias.
- –Rastreamento Populacional (Prevenção Secundária) em Idosos: exames de rastreio (mamografia, colonoscopia) exigem expectativa de vida > 10 anos para ter benefício líquido; em pacientes com demência e multimorbidade avançada, manter rastreamento é falha de prevenção quaternária (sobrediagnóstico e sobretratamento).
Para memorizar
- –Multimorbidade em idoso frágil: o somatório de diretrizes individuais é danoso
- –Prevenção Quaternária: identificar pacientes sob risco de sobremedicalização e protegê-los de intervenções excessivas
- –Metas glicêmicas e pressóricas em idosos frágeis/com demência: mais flexíveis para evitar hipoglicemia e hipotensão
- –Ferramenta central: Método Clínico Centrado na Pessoa e Tomada de Decisão Compartilhada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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