O que decide a resposta

A decisão está no nível de gravidade do quadro: "depressão unipolar leve". Em metanálises de referência e nas diretrizes internacionais e nacionais, a diferença de eficácia entre antidepressivos e placebo em quadros leves é clinicamente insignificante, reservando-se a indicação formal de fármacos para episódios moderados a graves.

Raciocínio clínico

Na Atenção Primária, a estratificação da gravidade do episódio depressivo dita a conduta:

Nos quadros de depressão leve, a taxa de remissão com medidas comportamentais e intervenções psicossociais é alta, e o benefício marginal do fármaco sobre o placebo não compensa a exposição aos efeitos adversos. Por isso, a abordagem inicial prioriza psicoeducação, atividade física, suporte psicossocial e psicoterapia breve.

A indicação clássica de antidepressivos entra a partir da depressão moderada a grave, em que a superioridade da medicação sobre o placebo se torna expressiva e clinicamente relevante.

Analisando os outros cenários: se o paciente já respondeu bem a uma droga no passado, ela é a primeira escolha em uma recidiva. Na gestação, havendo indicação, o tratamento medicamentoso pode e deve ser mantido ou iniciado (a sertralina é a droga de escolha). A psicoterapia tem impacto demonstrado em graus leves, moderados e graves. Por fim, a Atenção Primária é o local prioritário para rastreio e manejo estratificado do risco de suicídio.

Por que acontece

Em sintomas leves, a resposta ao placebo e a taxa de remissão espontânea são muito elevadas, o que dilui o tamanho do efeito farmacológico dos antidepressivos. O ganho real da droga sobre o placebo cresce proporcionalmente à gravidade basal dos sintomas no início do tratamento.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (Cadernos de Atenção Básica) e do NICE:

• –Depressão leve: vigilância ativa (watchful waiting com reavaliação em 2 a 4 semanas), estímulo à atividade física regular (mínimo de 150 minutos/semana), higiene do sono e psicoterapia (especialmente TCC).
• –Depressão moderada a grave: psicoterapia associada a farmacoterapia com ISRS de primeira linha (ex.: sertralina 50 mg/dia ou escitalopram 10 mg/dia via oral pela manhã).

O que não fazer: prescrever antidepressivo como primeira linha para episódios leves isolados sem histórico de quadros graves prévios.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado sob a ótica de conduta inicial e diagnósticos diferenciais:

• –Luto não complicado vs. Transtorno Depressivo Maior: no luto, a tristeza ocorre em ondas associadas a lembranças da perda e a autoestima é preservada; na depressão, o humor rebaixado é contínuo com anedonia generalizada e sentimentos de culpa/inutilidade.
• –Transtorno de Adaptação vs. Depressão Maior: o transtorno de adaptação surge em até 3 meses após um evento estressor identificável e não preenche todos os critérios de gravidade e persistência de um episódio depressivo maior.