O que decide a resposta

"Ferimento aberto de 3 cm na parede torácica anterior" com "presença de ruído de entrada de ar a cada movimento respiratório". A ferida aspirativa fecha o diagnóstico de pneumotórax aberto.

A física explica o limiar: o diâmetro da traqueia no adulto é cerca de 2 cm. Quando o defeito na parede torácica é ≥ 2/3 do diâmetro traqueal (aproximadamente ≥ 1,5 cm a 2 cm, e o nosso paciente tem 3 cm), o ar entra preferencialmente pela ferida torácica devido à menor resistência, colapsando o pulmão. A conduta imediata mandatória é o curativo de três pontas seguido de drenagem em selo d'água.

Raciocínio clínico

O paciente tem uma comunicação direta entre o espaço pleural e o ambiente. A cada inspiração, a pressão negativa intrapleural suga ar pela lesão da parede, gerando o ruído audível e colabando o parênquima pulmonar ipsilateral.

O que mais poderia ser e como diferenciar?

• –Pneumotórax hipertensivo: cursa com instabilidade hemodinâmica grave, desvio de traqueia e turgência jugular, geralmente em tórax fechado ou após fechamento inadvertido de uma ferida.
• –Tórax instável: apresenta dor e respiração paradoxal por fratura em múltiplos arcos costais, mas a parede torácica permanece íntegra, sem ferida aspirativa.
• –Hemotórax maciço: cursa com macicez à percussão e choque hipovolêmico, sem o ruído clássico de sucção aérea pela parede.

A prioridade mecânica é interromper o influxo de ar para restabelecer a ventilação eficaz sem aprisionar o ar que sai do parênquima.

Por que acontece

A perda da integridade da parede torácica anula a pressão negativa intrapleural necessária para a expansão pulmonar durante a inspiração.

O curativo fixado em apenas três lados cria uma válvula unidirecional tipo flap: na inspiração, a pressão negativa puxa o curativo contra a pele e oclui o orifício; na expiração, a pressão positiva empurra a borda livre aberta, permitindo o escape do ar aprisionado.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025):

• –Passo 1 (imediato): aplicação de curativo oclusivo estéril fixado em 3 pontas sobre o ferimento.
• –Passo 2 (definitivo): inserção de dreno de tórax em selo d'água (geralmente no 5º espaço intercostal, entre as linhas axilar anterior e média), em sítio cirúrgico estéril e distante da ferida traumática.
• –Passo 3: fechamento cirúrgico definitivo da lesão da parede após a drenagem estabelecida.

O que NÃO fazer: ocluir os 4 lados do ferimento com curativo oclusivo hermético antes da drenagem. Isso converte o pneumotórax aberto em um pneumotórax hipertensivo, levando a colapso cardiovascular rápido e óbito. Também nunca se deve introduzir o dreno através da própria ferida traumática.

Como isso cai nas provas

O pneumotórax aberto aparece invariavelmente como pergunta de conduta sequencial em trauma torácico:

• –Pneumotórax Hipertensivo: o discriminador é a ausência de orifício aspirativo externo e a presença de choque com turgência jugular; a conduta de urgência é descompressão torácica imediata (com agulha ou digital/finger thoracostomy), não curativo.
• –Tórax Instável e Contusão Pulmonar: o discriminador é a mobilidade paradoxal da parede torácica sem passagem externa de ar; a conduta foca em analgesia potente e suporte ventilatório.