O que decide a resposta

"Ao realizar a colocação de dreno torácico ocorre a drenagem de 1800 mL de sangue ao inserir."

Vamos aos números: 1.800 mL de sangue drenados de saída imediata superam o limiar clássico de ≥ 1.500 mL (ou ≥ 1/3 da volemia do paciente) que define hemotórax maciço. A conduta definitiva e inadiável é a abordagem cirúrgica aberta imediata.

Raciocínio clínico

Nosso paciente chega com insuficiência respiratória após trauma e nível líquido no hemitórax, quadro compatível com hemotórax. Ao realizarmos a drenagem pleural fechada em selo d'água (conduta diagnóstica e terapêutica inicial), a saída imediata de 1.800 mL de sangue sela o diagnóstico de hemotórax maciço.

O que mais poderia ser feito?

• –Aguardar 1 hora para reavaliar: inaceitável. O paciente entrará rapidamente em choque hemorrágico grave e refratário.
• –Videotoracoscopia: indicada apenas na fase tardia (subaguda) para hemotórax retido/coagulado após 48 a 72 horas, jamais no controle de hemorragia maciça aguda.
• –Clampar ou retirar o dreno: um erro fatal que converte o quadro em hemotórax hipertensivo, gerando colapso de retorno venoso e choque obstrutivo associado.

Portanto, diante de sangramento ativo vultuoso, a única conduta que interrompe a causa da espoliação volêmica é a toracotomia de urgência.

Por que acontece

No hemotórax simples, a fonte mais comum é a laceração do parênquima pulmonar, que sangra a baixas pressões e cessa espontaneamente com a reexpansão do pulmão após a drenagem.

Já no hemotórax maciço, o sangramento decorre tipicamente de vasos de alta pressão (artérias intercostais, artéria mamária interna ou grandes vasos hilares), que não colabam sozinhos e exigem controle cirúrgico direto com ligadura ou sutura vascular.

Conduta

A conduta imediata é indicar toracotomia exploradora de urgência em centro cirúrgico (conforme o ATLS 11ª edição, 2025).

Paralelamente à transferência imediata para a sala cirúrgica, deve-se iniciar a ressuscitação volêmica balanceada com hemoderivados (protocolo de transfusão maciça na proporção 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas, ou sangue total se disponível). A autotransfusão com sistema de recuperação intraoperatória (cell saver) pode ser empregada como medida adjuvante.

O que NÃO fazer: nunca clampar ou retirar o dreno de tórax na tentativa errônea de conter o sangramento ("tamponamento"), pois isso apenas mascara a perda sanguínea e provoca choque obstrutivo por desvio de mediastino.

Como isso cai nas provas

O tema hemotórax no trauma é cobrado quase sempre em cima dos critérios clássicos de indicação de toracotomia. Confusões frequentes:

• –Hemotórax maciço vs. Hemotórax simples: no simples (< 1.500 mL de saída inicial e débito < 200 mL/h), a drenagem torácica em selo d'água resolve a imensa maioria dos casos; no maciço (≥ 1.500 mL imediatos ou débito contínuo ≥ 200 mL/h por 2 a 4 horas consecutivas), a indicação de toracotomia é formal.
• –Toracotomia de urgência vs. Videotoracoscopia (VATS): a videocirurgia é reservada para o hemotórax retido diagnosticado após 48-72 horas, enquanto a toracotomia aberta trata a hemorragia exsanguinante aguda.
• –Hemotórax maciço vs. Tamponamento cardíaco: ambos dão choque, mas o hemotórax cursa com murmúrio abolido, macicez à percussão e sangramento volumoso no dreno; o tamponamento clássico cursa com tríade de Beck (bulhas abafadas, turgência jugular, hipotensão) e murmúrio vesicular preservado.