Caso Clínico: Homem de 22 anos, sofre ferimento por arma branca (faca) em região periumbilical, com as alças do intestino delgado exteriorizadas. Chegou ao Pronto Atendimento estável e hemodinamicamente normotenso. Qual a melhor conduta?
A evisceração de alça intestinal por ferimento penetrante é uma indicação mandatória de laparotomia exploradora imediata, independentemente da estabilidade hemodinâmica inicial.
A TC e a observação clínica são reservadas exclusivamente a pacientes estáveis hemodinamicamente que não apresentem peritonite nem evisceração.
O manejo clínico expectante com jejum e antibiótico isolados é contraindicado diante da exteriorização de alças com risco de isquemia e violação peritoneal confirmada.
A sutura sob anestesia local encobriria lesões intra-abdominais graves e aprisionaria alças potencialmente isquêmicas sem inventário cirúrgico adequado da cavidade.
Trata-se de uma emergência cirúrgica com risco imediato de estrangulamento de alça e peritonite, sendo a alta hospitalar uma conduta absolutamente contraindicada.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Trauma Abdominal Penetrante
O que decide a resposta
"Com as alças do intestino delgado exteriorizadas." A evisceração no trauma abdominal penetrante é indicação clássica e absoluta de laparotomia exploradora imediata, mesmo que o paciente se encontre hemodinamicamente estável no momento da admissão.
Raciocínio clínico
No ferimento por arma branca (FAB) abdominal, as indicações formais de intervenção cirúrgica imediata (laparotomia) são: instabilidade hemodinâmica, sinais de irritação peritoneal (peritonite), evisceração, sangramento digestivo alto/baixo ativo ou empalamento.
A presença de alças intestinais exteriorizadas comprova a violação da cavidade peritoneal e expõe as vísceras ao risco iminente de isquemia, perfuração e estrangulamento pelo anel herniário/fascial.
A tomografia computadorizada (TC) ou a observação seriada são estratégias excelentes, mas exclusivas para o paciente estável sem sinais de alarme (sem peritonite e sem evisceração). Na presença de alça exposta, o caminho é direto para o centro cirúrgico.
Por que acontece
A lâmina secciona todos os planos da parede abdominal (pele, aponeurose e peritônio parietal), permitindo que o gradiente de pressão intra-abdominal projete as vísceras móveis para o meio externo. A borda da fáscia seccionada atua como um anel constritor sobre o mesentério e os vasos das alças expostas, gerando risco progressivo de congestão venosa, isquemia e contaminação bacteriana.
Conduta
A conduta definitiva é a laparotomia exploradora, conforme as diretrizes do ATLS (11ª edição, 2025) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).
Na sala de emergência, enquanto se organiza a transferência imediata ao bloco cirúrgico:
- –Cobrir as alças exteriorizadas com compressas estéreis umedecidas em soro fisiológico 0,9% morno (para evitar desidratação e resfriamento tecidual);
- –Iniciar profilaxia antimicrobiana venosa na indução anestésica e atualizar a vacina antitetânica.
O que NÃO fazer: nunca tentar reintroduzir/reduzir as alças na sala de emergência (risco de contaminação peritoneal maciça e laceração intestinal adicional) e nunca perder tempo solicitando tomografia computadorizada.
Como isso cai nas provas
O trauma penetrante costuma ser cobrado contrapondo indicações de laparotomia imediata versus conduta conservadora/exploração local. As principais confusões ocorrem com:
- –Ferimento por arma branca penetrante ESTÁVEL e SEM evisceração/peritonite: o discriminador é a ausência de evisceração/peritonite, onde está indicada a exploração local da ferida sob anestesia local (para ver integridade da fáscia) ou observação com exame físico seriado.
- –Ferimento por arma de fogo (PAF) tangencial no dorso/flanco em paciente estável: o discriminador é a localização dorsal/flanco com estabilidade, que em centros especializados permite avaliação inicial por tomografia computadorizada com triplo contraste, enquanto a presença de evisceração ou peritonite sempre impõe laparotomia.
Para memorizar
- –Evisceração no trauma abdominal = laparotomia exploradora mandatória, independente da PA
- –Conduta imediata na sala: proteger as alças com compressas estéreis e úmidas
- –Nunca reduzir as alças na sala de urgência
- –Não atrasar o centro cirúrgico pedindo tomografia quando há evisceração ou peritonite
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a A.
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