Caso Clinico: Mulher de 40 anos, atropelada, PA 80/50 mmHg, FC 130 bpm, FAST mostra líquido livre. Qual a melhor conduta?
A paciente está em choque hemorrágico decorrente de trauma de alta energia, com hemoperitônio confirmado, configurando risco iminente de morte.
A tomografia de abdome é contraindicada em pacientes hemodinamicamente instáveis, pois o transporte e o tempo de exame retardam o controle cirúrgico do sangramento.
A presença de líquido livre na cavidade peritoneal associada à instabilidade hemodinâmica no trauma contuso é indicação absoluta de laparotomia imediata.
A conduta expectante com cristaloides isolados em paciente com choque hemorrágico classe III/IV e sangramento ativo leva à piora da coagulopatia e óbito.
O LPD avalia a presença de hemoperitônio; como o FAST já evidenciou líquido livre na cavidade, o procedimento é desnecessário e atrasa a cirurgia.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Trauma Abdominal Contuso
O que decide a resposta
"PA 80/50 mmHg, FC 130 bpm, FAST mostra líquido livre." A combinação de instabilidade hemodinâmica com líquido livre na cavidade peritoneal em vítima de trauma contuso fecha a indicação absoluta de intervenção cirúrgica imediata, dispensando qualquer exame complementar adicional.
Raciocínio clínico
No trauma abdominal contuso, a primeira pergunta a ser respondida no "C" da avaliação primária é: o paciente está hemodinamicamente estável ou instável? Nossa paciente está em choque hemorrágico evidente (PA 80/50 mmHg e FC 130 bpm).
A investigação do foco hemorrágico à beira-leito foi realizada com o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), que resultou positivo (presença de líquido livre). Com o sítio de sangramento identificado no abdome em uma paciente não responsiva, o destino mandatório é o centro cirúrgico.
Por que não fazer tomografia? A tomografia de abdome é o padrão-ouro para estadiar lesões de vísceras sólidas e planejar tratamento conservador, mas exige estabilidade hemodinâmica. Levar um paciente chocado à sala de tomografia ("o tubo da morte") atrasa o controle da hemorragia e eleva drasticamente a mortalidade.
Por que não fazer Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)? O LPD é um método invasivo que compete com o FAST para detecção de hemoperitônio. Se o FAST já foi realizado e veio positivo, o LPD é completamente redundante e apenas adiciona tempo até o controle cirúrgico.
Por que acontece
O trauma contuso de alta energia provoca lesão de vísceras maciças (como baço e fígado) ou avulsão de vasos mesentéricos, gerando hemoperitônio volumoso. O acúmulo rápido de sangue na cavidade peritoneal reduz a pré-carga cardíaca e o volume circulante efetivo, desencadeando taquicardia compensatória e hipotensão por choque hipovolêmico classe III/IV.
Conduta
A conduta imediata segundo o ATLS 11ª edição (2025) é a laparotomia exploradora imediata com ressuscitação hemostática simultânea.
A ressuscitação deve envolver transfusão precoce de hemoderivados em proporção equilibrada 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) ou sangue total, evitando a infusão excessiva de cristaloides. Administrar ácido tranexâmico (1 g IV nas primeiras 3 horas do trauma) e adotar princípios de cirurgia de controle de danos (damage control) se houver tríade letal (acidose, hipotermia, coagulopatia).
O que NÃO fazer: nunca enviar paciente hemodinamicamente instável para a tomografia computadorizada e nunca postergar a cirurgia para realizar LPD em paciente com FAST já positivo.
Como isso cai nas provas
O tema aparece predominantemente como tomada de decisão no algoritmo de trauma abdominal contuso:
- –Paciente INSTÁVEL com FAST POSITIVO: indicação clássica e direta de laparotomia exploradora.
- –Paciente ESTÁVEL com FAST POSITIVO: a conduta muda completamente e o próximo passo é a tomografia computadorizada com contraste intravenoso para definir se cabe tratamento não operatório (TNO).
- –Paciente INSTÁVEL com FAST DUVIDOSO ou INDISPONÍVEL: o discriminador é a realização de LPD para confirmar se o choque tem origem intra-abdominal antes de abrir a cavidade.
Para memorizar
- –Trauma contuso + instabilidade + FAST positivo = laparotomia exploradora
- –Trauma contuso + estabilidade + FAST positivo = tomografia de abdome
- –Instável NUNCA vai para a sala de tomografia
- –FAST positivo já responde a dúvida; não precisa e não deve fazer LPD
- –Ressuscitação volêmica deve priorizar hemoderivados e hemostasia cirúrgica precoce
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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