Homem 45 anos, IMC 29, crises de dor no hipocôndrio direito após refeições gordurosas. US: múltiplos cálculos < 1 cm, espessura da parede da vesícula de 3 mm, sem coleções. Em sua análise qual a melhor conduta definitiva?
Pacientes sintomáticos têm risco aumentado de evolução para complicações graves (colecistite aguda, pancreatite biliar, colangite); a conduta deve ser ativa e definitiva.
A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) para cálculos biliares caiu em desuso devido à baixa eficácia, alto índice de recidiva e risco de migração de fragmentos gerando pancreatite.
A dissolução com ácido ursodesoxicólico é restrita a pacientes com cálculos únicos de colesterol radiotransparentes e com contraindicação cirúrgica absoluta, tendo elevada taxa de recidiva após a suspensão.
A restrição dietética pode amenizar a frequência dos episódios ao reduzir o estímulo contrátil da vesícula, mas não elimina os cálculos e não previne complicações a longo prazo.
A colecistectomia videolaparoscópica é o tratamento definitivo padrão-ouro para colelitíase sintomática, apresentando baixa morbimortalidade e rápida recuperação.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Colelitíase e Indicações Eletivas
O que decide a resposta
"Crises de dor no hipocôndrio direito após refeições gordurosas" associado a "múltiplos cálculos < 1 cm". O quadro fecha o diagnóstico de cólica biliar por colelitíase sintomática, cuja indicação de tratamento definitivo padrão-ouro é cirúrgica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de dor em hipocôndrio direito desencadeada por alimentos colecistoquinéticos. Ao ultrassom, confirmam-se cálculos vesiculares sem sinais de colecistite aguda ativa — espessura da parede em 3 mm (no limite da normalidade, que é ≤ 3 mm) e ausência de coleções perivesiculares.
O que mais poderia ser avaliado no diagnóstico diferencial?
- –Colecistite aguda: a dor seria contínua por mais de 6 horas, com febre, leucocitose, sinal de Murphy positivo e parede espessada (> 4 mm com duplo contorno).
- –Coledocolitíase: cursaria com icterícia colestática, colúria, acolia fecal e dilatação de vias biliares (colédoco > 6 mm).
- –Dispepsia funcional: não justificaria a presença dos cálculos e o padrão de cólica biliar típica.
Como o paciente já manifestou sintomas e possui cálculos pequenos (< 1 cm, com maior propensão à migração), o risco de complicações como colecistite aguda, coledocolitíase e pancreatite biliar aguda é real, impondo o tratamento definitivo.
Por que acontece
A chegada de lipídios ao duodeno estimula a liberação de colecistoquinina (CCK), que induz a contração da vesícula biliar. A contração contra o infundíbulo ou ducto cístico temporariamente obstruído por um cálculo eleva a pressão intraluminal e deflagra a dor visceral da cólica biliar, que cessa com o relaxamento vesicular e a desimpactação do cálculo.
Conduta
Colecistectomia videolaparoscópica (CVL) eletiva, padrão-ouro conforme as diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e da Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES).
Se indicada antibioticoprofilaxia cirúrgica, utiliza-se cefazolina 2 g IV em dose única na indução anestésica.
O que NÃO fazer: não se deve indicar litotripsia extracorpórea, uso de ácidos biliares orais (ácido ursodesoxicólico) ou apenas dieta restritiva por tempo prolongado, pois essas abordagens não tratam a causa anatômica e funcional, apresentam taxa de recidiva litiásica superior a 50% e mantêm o paciente sob risco de complicações graves.
Como isso cai nas provas
- –Coledocolitíase: o discriminador fundamental é a alteração de enzimas canaliculares (FA e GGT), elevação de bilirrubina direta e ectasia de colédoco (> 6 mm ao ultrassom), demandando CPRE pré-operatória ou exploração da via biliar.
- –Colecistite aguda: o discriminador é a dor mantida (> 6 h), associada a febre/leucocitose, sinal de Murphy ultrassonográfico e espessamento da parede vesicular (> 4 mm), que impõe colecistectomia de urgência e não puramente eletiva.
Para memorizar
- –Colelitíase sintomática (cólica biliar) = indicação de colecistectomia videolaparoscópica eletiva
- –Espessura normal da parede vesicular: ≤ 3 mm
- –Cálculos pequenos (< 1 cm) têm maior facilidade de migração ductal e risco de pancreatite biliar
- –Tratamento clínico medicamentoso ou litotripsia têm altíssima taxa de recidiva e não são condutas padrão-ouro
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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