O que decide a resposta

"Dilatação do ducto pancreático principal com 1,2 cm de diâmetro" e "nódulo mural realçado medindo 6 mm". O ducto pancreático principal mede 12 mm (limiar de alto risco: ≥ 10 mm) e o nódulo mural realçado mede 6 mm (limiar de alto risco: ≥ 5 mm). A presença de qualquer estigma de alto risco em paciente com condições cirúrgicas indica ressecção cirúrgica direta.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma neoplasia intraductal mucinosa papilífera (IPMN ou NIMP). Para definir entre cirurgia imediata, ecoendoscopia (EUS) ou seguimento por imagem, aplicamos os critérios do Consenso Internacional de Fukuoka / IAP:

• –Estigmas de alto risco (high-risk stigmata): icterícia obstrutiva associada a cisto na cabeça pancreática, nódulo mural com realce ≥ 5 mm ou dilatação do ducto principal ≥ 10 mm. Indicam ressecção cirúrgica direta em pacientes aptos
• –Sinais de alarme (worrisome features): cisto ≥ 3 cm, nódulo mural < 5 mm, ducto principal entre 5 e 9,9 mm, espessamento de parede com realce, pancreatite aguda prévia, crescimento rápido (≥ 5 mm em 2 anos) ou CA 19-9 elevado. Indicam investigação adicional com ecoendoscopia (EUS-FNA)

Nosso paciente preenche dois critérios de alto risco de forma inequívoca: Wirsung de 12 mm e nódulo mural realçado de 6 mm. Como é hígido e a lesão fica na cabeça do pâncreas, a conduta mandatória é o preparo para duodenopancreatectomia.

Por que acontece

A proliferação neoplásica mucinosa no interior do epitélio ductal obstrui a drenagem e dilata o ducto por hipersecreção de mucina e crescimento intraductal.

Quando surgem nódulos murais vascularizados ou dilatação ductal ≥ 10 mm, há forte correlação histológica com displasia de alto grau ou carcinoma invasivo já estabelecido.

Conduta

Ressecção cirúrgica (duodenopancreatectomia), com avaliação pré-operatória de risco cirúrgico e estadiamento oncológico, conforme o Consenso Internacional de Fukuoka/IAP (atualização de Quioto 2024 / IAP 2017).

Não indicar seguimento radiológico isolado nem punção por ecoendoscopia com o intuito de "descartar malignidade", pois os achados de imagem já são suficientes e soberanos para indicar a ressecção. A punção em cistos mucinosos de alto risco traz risco desnecessário de disseminação tumoral peritoneal sem mudar a indicação cirúrgica.

Como isso cai nas provas

Neoplasias císticas do pâncreas caem frequentemente pelo algoritmo de conduta (acompanhar vs. ecoendoscopia vs. cirurgia), diferenciando IPMN de outros cistos pancreáticos:

• –Pseudocisto pancreático: confunde pela história de imagem cística, mas tem antecedente obrigatório de pancreatite aguda/crônica ou trauma, não possui nódulo mural nem revestimento epitelial verdadeiro e apresenta CEA baixo no líquido.
• –Cistoadenoma seroso: lesão benigna com aspecto em "favo de mel" e cicatriz central estrelada calcificada, sem dilatação ductal e com amilase e CEA baixos no fluido cístico.
• –Cistoadenoma mucinoso (MCN): acomete mulheres de meia-idade, localiza-se preferencialmente no corpo/cauda do pâncreas e não tem comunicação com o ducto principal (ao contrário do IPMN).