Durante avaliação de rotina, uma mulher de 63 anos, assintomática, realiza ultrassonografia abdominal que identifica imagem polipoide única na vesícula biliar, medindo 11 mm, sem sinais de colelitíase. A paciente não apresenta colangite esclerosante primária ou história familiar de câncer de vesícula. Exames laboratoriais estão normais. Com base nos critérios atuais, qual deve ser a conduta mais adequada?
O ácido ursodesoxicólico pode ter papel em cálculos biliares radiotransparentes de colesterol em pacientes não cirúrgicos, mas não tem eficácia nem indicação no tratamento de pólipos de vesícula biliar com risco de malignização.
O acompanhamento com ultrassonografia seriada é reservado para pólipos menores que 10 mm sem fatores de alto risco. Lesões com 11 mm já têm indicação formal de ressecção cirúrgica.
A ultrassonografia é o método de escolha para rastreio e acompanhamento de pólipos biliares; tendo identificado uma lesão ≥ 10 mm, a conduta cirúrgica já está definida, tornando a ressonância desnecessária.
O tamanho de 11 mm (≥ 10 mm) confere risco aumentado de adenocarcinoma de vesícula biliar, sendo a indicação clássica e mandatória de colecistectomia videolaparoscópica eletiva.
O ponto de corte para indicação cirúrgica isolada é de 10 mm (1 cm), e não 20 mm (2 cm). Pólipos que atingem 2 cm frequentemente já abrigam carcinoma invasivo avançado.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Colelitíase e Indicações Eletivas
O que decide a resposta
"Imagem polipoide única na vesícula biliar, medindo 11 mm." O limiar que define a conduta em pólipos de vesícula biliar é o tamanho: 11 mm supera o corte de ≥ 10 mm, o que estabelece indicação formal de colecistectomia videolaparoscópica, independentemente de sintomas.
Raciocínio clínico
A abordagem dos pólipos da vesícula biliar baseia-se na estratificação do risco de malignidade (adenocarcinoma de vesícula). A imensa maioria das lesões menores que 10 mm corresponde a pseudopólipos benignos (pólipos de colesterol ou inflamatórios).
No entanto, quando a lesão atinge ou ultrapassa 10 mm, a probabilidade de se tratar de um adenoma verdadeiro ou carcinoma precoce aumenta de forma significativa. Por isso, a diretriz estabelece indicação cirúrgica imediata para qualquer pólipo ≥ 10 mm, mesmo em pacientes assintomáticos.
Para pólipos entre 6 e 9 mm, a cirurgia estaria indicada se houvesse fatores de risco adicionais (idade > 50 anos, colangite esclerosante primária, lesão séssil ou espessamento de parede). Como nossa paciente já apresenta uma lesão de 11 mm, a indicação cirúrgica é direta pelo tamanho isolado.
Por que acontece
A sequência adenoma-carcinoma na vesícula biliar correlaciona-se diretamente com o diâmetro da lesão. Pólipos com diâmetro ≥ 10 mm apresentam maior densidade celular, vascularização anômala e taxas de transformação neoplásica que justificam a remoção profilática do órgão.
Conduta
Colecistectomia videolaparoscópica eletiva, conforme a Diretriz Europeia Conjunta (ESGAR/EAES/EFISDS/ESGE 2022) e os consensos do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).
A vesícula deve ser retirada em bolsa extratora (endobag) para evitar implante neoplásico na parede abdominal em caso de achado incidental de malignidade ao histopatológico.
Não prescrever ácido ursodesoxicólico nem solicitar ressonância magnética complementar de rotina: nenhum medicamento reverte a lesão com risco neoplásico e a ultrassonografia já forneceu o dado necessário para a indicação cirúrgica.
Como isso cai nas provas
As questões cobram a distinção entre lesão benigna de acompanhamento e indicação cirúrgica formal. As principais confusões ocorrem em:
- –Pólipo de vesícula vs. Cálculo biliar pequeno: o pólipo é fixo à parede vesicular e não produz sombra acústica posterior, enquanto o cálculo move-se com a mudança de decúbito e gera sombra acústica posterior nítida.
- –Pólipo < 6 mm (ou 6-9 mm sem fatores de risco) vs. Pólipo ≥ 10 mm: o primeiro exige apenas vigilância ultrassonográfica periódica, enquanto o segundo exige colecistectomia videolaparoscópica.
Para memorizar
- –Pólipo de vesícula biliar ≥ 10 mm = colecistectomia videolaparoscópica eletiva
- –Pólipo sintomático (cólica biliar sem cálculo) = colecistectomia, independentemente do tamanho
- –Pólipo entre 6 e 9 mm com fatores de risco (idade > 50 anos, séssil, CEP) = colecistectomia
- –Pólipo < 6 mm sem fatores de risco = seguimento com USG seriada
- –Na ultrassonografia: pólipo é fixo e sem sombra acústica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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