O que decide a resposta

"Perdeu 5 kg nos últimos 4 meses, refere fadiga e marcha lenta. Necessita de ajuda parcial nas atividades instrumentais de vida diária. No teste de levantar-se da cadeira 5 vezes, levou 18 segundos."

A paciente preenche critérios fenotípicos evidentes de fragilidade (perda ponderal não intencional, exaustão e lentidão da marcha) e sarcopenia com tempo funcional alterado (18 s, contra o limite de normalidade de < 15 s no teste de sentar e levantar 5 vezes). Isso exige a realização de avaliação geriátrica ampla e otimização pré-operatória antes da decisão definitiva.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 84 anos e uma neoplasia renal volumosa (14 cm), sem evidência de metástases. O tratamento oncológico padrão com intenção curativa para carcinoma de células claras localizado é cirúrgico (nefrectomia). Contudo, a presença de fragilidade multiplica o risco de complicações pós-operatórias graves, perda de independência e óbito perioperatório.

A fragilidade não é uma sentença de contraindicação cirúrgica absoluta, tampouco pode ser ignorada. Trata-se de uma síndrome de vulnerabilidade biológica com componentes potencialmente modificáveis. Por isso, a abordagem correta é mapear o déficit com ferramentas validadas dentro de uma Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) e aplicar medidas de pré-habilitação (suporte nutricional, reabilitação física e controle de polifarmácia) para mitigar o risco cirúrgico.

Operar sem preparo prévio eleva drasticamente o risco cirúrgico. Por outro lado, negar sumariamente a cirurgia sem antes tentar otimizar a paciente retira a única oportunidade de controle oncológico curativo.

Por que acontece

A fragilidade reflete a perda multissistêmica da reserva fisiológica e a desregulação da resposta inflamatória (inflammaging). Diante do trauma tecidual e do estresse anestésico-cirúrgico de grande porte, o organismo frágil não consegue manter a homeostase celular e hemodinâmica, culminando em falência orgânica e declínio funcional pós-operatório acelerado.

Conduta

Conforme as diretrizes conjuntas do American College of Surgeons (ACS/NSQIP) e da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), todo paciente idoso com declínio funcional ou sinais de fragilidade candidato a procedimento cirúrgico de grande porte deve realizar Avaliação Geriátrica Ampla (AGA).

O plano terapêutico inclui mensuração da fragilidade por instrumentos validados (como a Clinical Frailty Scale ou critérios de Fried), suporte nutricional hiperproteico (1,2 a 1,5 g/kg/dia de proteína), pré-habilitação com fisioterapia motora e respiratória, além de discussão de metas de cuidado com a família.

O que NÃO fazer: indicar cirurgia oncológica de grande porte de urgência na ausência de sangramento ativo ou instabilidade, sem prévia otimização funcional do idoso frágil.

Como isso cai nas provas

A temática de avaliação perioperatória no idoso costuma contrastar o risco cardiológico clássico com o risco funcional/fragilidade. As confusões frequentes são:

• –Risco Cardiovascular (Índice de Lee / SBC) versus Avaliação de Fragilidade: o índice cardiovascular foca em eventos isquêmicos e arritmias, enquanto a fragilidade prediz infecções pós-operatórias, tempo de internação prolongado, delirium, perda de funcionalidade e mortalidade global.
• –Idade cronológica versus Idade biológica/funcionalidade: a idade avançada isolada não contraindica cirurgia; o discriminador é a reserva funcional e independência (avaliadas por escalas como Katz, Lawton e testes de desempenho físico).