O que decide a resposta

"Lesão de aproximadamente 7 mm, assimétrica, com bordas irregulares, variação de coloração e aspecto nodular em um dos polos." Essa descrição preenche todos os critérios do mnemônico ABCDE para suspeita de melanoma cutâneo. Em lesões suspeitas e ressecáveis sem grande prejuízo funcional ou estético, a regra de ouro inicial é a biópsia excisional com margens estreitas (1 a 2 mm) englobando o subcutâneo.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta uma lesão pigmentada que preenche critérios clássicos de malignidade: Assimetria (A), Bordas irregulares (B), Cores variadas (C), Diâmetro > 6 mm (D) e Evolução/Elevação (E). O principal diagnóstico a ser confirmado ou descartado é o melanoma cutâneo.

O que mais poderia ser? Um nevo melanocítico displásico (atípico) ou um nevo azul celular podem simular melanoma, mas a evolução documentada e a nodularidade exigem confirmação histopatológica imediata. Um carcinoma basocelular (CBC) pigmentado entra no diferencial de lesões escuras, mas costuma apresentar telangiectasias e bordas peroladas.

A conduta diagnóstica diante da alta suspeita de melanoma é a excisão completa da lesão com margem mínima (1 a 2 mm) e plano profundo até a gordura subcutânea. Isso permite a avaliação da arquitetura tumoral completa e o cálculo exato da espessura de Breslow, que define o estadiamento e a margem definitiva posterior.

Por que acontece

O melanoma tem seu prognóstico e planejamento cirúrgico guiados pela invasão vertical em milímetros (índice de Breslow). Amostragens parciais ou superficiais (como shaving) fragmentam a lesão ou perdem a base do tumor, subestimando a profundidade real e comprometendo a indicação de margens amplas definitivas e de biópsia do linfonodo sentinela.

Conduta

Biópsia excisional com margens de 1 a 2 mm, incluindo a epiderme, derme e tecido celular subcutâneo subjacente (National Comprehensive Cancer Network - NCCN 2024 / Sociedade Brasileira de Dermatologia).

O que NÃO fazer:

• –Não realizar shaving (raspagem) ou curetagem em lesões pigmentadas suspeitas, pois transectam a base do tumor.
• –Não realizar ressecção com margem ampla (1 a 2 cm) antes da confirmação diagnóstica, pois isso altera a drenagem linfática e invalida a pesquisa do linfonodo sentinela, caso seja indicada.
• –Biópsia incisional ou por punch só é tolerada em lesões muito extensas ou em áreas nobres (face, região acral/leito ungueal) onde a excisão total inicial causaria deformidade excessiva.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente cobrando a escolha da técnica de biópsia para melanoma versus outros tumores cutâneos. Preste atenção nas confusões clássicas:

• –Carcinoma Basocelular / Espinocelular: em lesões suspeitas de CBC ou CEC, a biópsia incisional por punch ou shaving profundo é amplamente aceita para confirmação diagnóstica, enquanto no melanoma a regra primordial é a biópsia excisional.
• –Margem de biópsia vs. margem terapêutica: a biópsia é diagnóstica (margem estreita de 1 a 2 mm); a ampliação definitiva de margem (1 cm para Breslow ≤ 1 mm; 2 cm para Breslow > 2 mm) só é feita após o laudo anatomopatológico.