Paciente de 65 anos, pós-operatório de cirurgia abdominal de grande porte, está internado em UTI com sepse e necessidade de ventilação mecânica. Durante a internação, apresenta hiperglicemia persistente com glicemia capilar entre 200 e 250 mg/dL. A equipe avalia a melhor estratégia para controle glicêmico. Considerando as evidências atuais sobre controle da glicose em pacientes críticos, assinale a alternativa correta.
A hiperglicemia acentuada causa glicotoxicidade, prejudica a fagocitose e a quimiotaxia de neutrófilos, aumentando o risco de infecções secundárias e piorando disfunções orgânicas.
A hipoglicemia grave (< 40 mg/dL) em pacientes graves sob ventilação e sedação é frequente se o controle for excessivamente agressivo, cursando com dano neurológico e aumento de mortalidade.
A hiperglicemia de estresse mantida está associada a piores desfechos clínicos, tempo prolongado de ventilação mecânica e maior taxa de óbito hospitalar.
O alvo preconizado pelas principais sociedades internacionais (ADA e Surviving Sepsis Campaign) para pacientes graves em terapia intensiva é manter os níveis entre 140 e 180 mg/dL.
O controle estrito (80 a 110 mg/dL) foi testado no ensaio clínico NICE-SUGAR e demonstrou aumento de mortalidade e de eventos hipoglicêmicos graves em comparação ao alvo moderado.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Tratamento do Diabetes
O que decide a resposta
"Apresenta hiperglicemia persistente com glicemia capilar entre 200 e 250 mg/dL. A equipe avalia a melhor estratégia para controle glicêmico." A decisão é puramente numérica e baseada em evidência de ensaios clínicos: o alvo glicêmico padronizado para pacientes críticos em UTI é 140 a 180 mg/dL.
Raciocínio clínico
Nosso paciente está em pós-operatório de grande porte com sepse e ventilação mecânica, desenvolvendo a clássica hiperglicemia de estresse.
A hiperglicemia no doente crítico não pode ser ignorada: níveis persistentemente elevados aumentam o risco de infecções secundárias, disfunção endotelial e mortalidade. Por outro lado, a tentativa de normalizar a glicemia a qualquer custo traz um perigo ainda maior.
Historicamente, acreditava-se que o controle estrito (80 a 110 mg/dL) traria benefícios (estudo de Leuven, 2001). No entanto, o megaestudo randomizado NICE-SUGAR (2009) encerrou a questão ao demonstrar que tentar manter a glicemia entre 80 e 110 mg/dL aumentou significativamente os episódios de hipoglicemia grave (< 40 mg/dL) e elevou a mortalidade cardiovascular.
Dessa forma, o equilíbrio seguro e eficaz é o controle moderado, mantendo a faixa entre 140 e 180 mg/dL.
Por que acontece
A resposta inflamatória sistêmica da sepse eleva hormônios contrarreguladores (cortisol, catecolaminas, glucagon) e citocinas inflamatórias (TNF-α, IL-6), gerando gliconeogênese hepática e intensa resistência periférica à insulina.
Ao mesmo tempo, o paciente crítico sob sedação não manifesta os sintomas adrenérgicos de hipoglicemia, tornando quedas abaixo de 70 mg/dL silenciosas e potencialmente fatais por neuroglicopenia.
Conduta
Iniciar insulina regular em infusão contínua intravenosa quando a glicemia for persistente ≥ 180 mg/dL, com meta terapêutica de 140 a 180 mg/dL (Surviving Sepsis Campaign 2021 e ADA 2026).
Monitorar a glicemia capilar a cada 1 a 2 horas até a estabilização da taxa de infusão, e depois a cada 4 horas. Transicionar para insulina subcutânea apenas após resolução da instabilidade hemodinâmica e início de dieta estável.
O que NÃO fazer: nunca prescrever esquemas de insulina subcutânea em escala móvel isolada (sliding scale) para pacientes graves em UTI, nem perseguir alvos estreitos normoglicêmicos (80–110 mg/dL).
Como isso cai nas provas
Esse tema costuma ser cobrado como pergunta direta de meta terapêutica ou como análise crítica do estudo NICE-SUGAR. Principais pontos de confusão:
- –Controle estrito (80–110 mg/dL): conduta antiga e proscrita; aumentou mortalidade e hipoglicemia grave no ensaio NICE-SUGAR.
- –Alvo ambulatorial (80–130 mg/dL em jejum ou HbA1c < 7%): adequado para o paciente estável fora da UTI, mas perigoso no doente crítico séptico.
Para memorizar
- –Alvo glicêmico na UTI: 140 a 180 mg/dL
- –Início de insulina venosa: quando glicemia persistir ≥ 180 mg/dL
- –Controle rígido (80–110 mg/dL): proscrito (NICE-SUGAR mostrou mais mortalidade e hipoglicemia)
- –Droga de escolha na UTI: insulina regular venosa em bomba de infusão contínua
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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