O que decide a resposta

"Sem sangramento ativo aparente, pressão arterial de 118/76 mmHg, frequência cardíaca de 78 bpm, sem dor torácica ou dispneia" associados a uma hemoglobina de 7,3 g/dl.

A conta aqui define a conduta: a hemoglobina atual de 7,3 g/dl está acima do limiar de 7,0 g/dl preconizado para a estratégia transfusional restritiva em pacientes cirúrgicos estáveis e sem coronariopatia aguda.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta queda de hemoglobina no pós-operatório imediato de cirurgia de grande porte, porém mantém estabilidade hemodinâmica plena (normotenso, normocárdico), sem sintomas de hipóxia tecidual (sem dor torácica, dispneia ou rebaixamento sensorial) e sem sangramento ativo evidente.

A indicação de transfusão de concentrado de hemácias não se baseia na velocidade da queda laboratorial, mas no valor absoluto de hemoglobina e no estado clínico. Em pacientes hospitalizados hemodinamicamente estáveis, a estratégia restritiva demonstrou desfechos clínicos iguais ou superiores à estratégia liberal, com menor taxa de complicações infecciosas e sobrecarga volêmica.

Mesmo sendo idoso, hipertenso e diabético, ele não apresenta síndrome coronariana aguda ativa ou cirurgia ortopédica/cardíaca prévia que justificasse o alvo de 8,0 g/dl. Como sua hemoglobina é de 7,3 g/dl (acima de 7,0 g/dl), a conduta correta é observar e não transfundir.

Por que acontece

Em níveis de hemoglobina entre 7,0 e 8,0 g/dl, o organismo compensa a redução do conteúdo arterial de oxigênio por meio de aumento fisiológico da extração tecidual periférica e autorregulação microcirculatória.

Transfundir acima desse limiar em pacientes assintomáticos não melhora a oferta tecidual de oxigênio e expõe o paciente a riscos imunológicos, infecciosos e de sobrecarga circulatória associada à transfusão (TACO).

Conduta

A diretriz da AABB 2023 (e do Ministério da Saúde) estabelece a estratégia transfusional restritiva com gatilho de Hb < 7,0 g/dl para pacientes adultos hospitalizados hemodinamicamente estáveis, incluindo pós-operatórios gerais e terapia intensiva.

Quando a transfusão é indicada no paciente estável e não sangrante, deve-se prescrever 1 unidade de concentrado de hemácias por vez, reavaliando os parâmetros clínicos e laboratoriais antes de prescrever uma segunda bolsa ("single-unit policy").

O que NÃO fazer: prescrever transfusão profilática baseada exclusivamente na idade ou na magnitude da queda numérica da hemoglobina, nem adotar a prescrição automática de 2 bolsas em pacientes estáveis.

Como isso cai nas provas

O tema de hemoterapia costuma ser cobrado em questões de tomada de decisão sobre gatilhos transfusionais. As principais confusões de prova envolvem:

• –Limiar de 7,0 vs 8,0 g/dl: o gatilho de Hb < 8,0 g/dl aplica-se a pós-operatório de cirurgia ortopédica, cirurgia cardiovascular ou pacientes com síndrome coronariana aguda/doença cardiovascular prévia sintomática. Para o pós-operatório geral ou paciente crítico estável, o corte é < 7,0 g/dl.
• –Anemia pós-operatória assintomática vs hemorragia ativa: no paciente com choque hemorrágico ou sangramento maciço, a transfusão é guiada pelo estado volêmico e protocolo de transfusão maciça, independentemente do valor inicial de Hb.