O que decide a resposta

Nas primeiras 6 horas de pós-operatório, o paciente "urinou 200ml (peso do paciente 100kg) e sua creatinina sérica subiu para 2mg/dl (há 2 dias, sua creatinina sérica era 1,4mg/dl)".

Vamos aos números do KDIGO:

• –Débito urinário: 200 ml ÷ 6 h ÷ 100 kg = 0,33 ml/kg/h (limiar de IRA: `< 0,5 ml/kg/h` por 6 horas).
• –Variação de creatinina: 2,0 - 1,4 = +0,6 mg/dL em 48 h (limiar de IRA: elevação `≥ 0,3 mg/dL` em 48 horas ou `≥ 1,5×` a basal).

Ambos os parâmetros fecham o diagnóstico de Injúria Renal Aguda (estágio 1 do KDIGO). A conduta mandatória é buscar a causa incitadora e vigiar distúrbios metabólicos associados.

Raciocínio clínico

O paciente preenche critérios formais de IRA pós-operatória. Diante de oligúria e perda aguda de função renal, a prioridade é descobrir em qual compartimento está o problema:

• –Causa pós-renal (obstrutiva): sonda vesical de demora dobrada ou obstruída por coágulos (muito comum em pós-operatório urológico).
• –Causa pré-renal: hipovolemia por jejum prolongado, sangramento oculto ou vasoplegia anestésica.
• –Causa renal intrínseca: necrose tubular aguda isquêmica secundária a pneumoperitônio prolongado ou drogas nefrotóxicas perioperatórias.

A conduta não pode ser uma "receita de bolo". Prova de volume cega em paciente com sonda obstruída ou disfunção miocárdica subclínica precipita congestão; hemodiálise imediata sem complicações refratárias é iatrogenia; e ignorar o quadro sob o rótulo de "esperado" permite progressão para lesão renal grave.

Por que acontece

A queda do débito e a retenção de escórias ocorrem pela redução aguda do ritmo de filtração glomerular. No pós-operatório de videolaparoscopia, a pressão intra-abdominal aumentada pelo pneumoperitônio reduz o fluxo sanguíneo da artéria e veia renal, o que somado à liberação de ADH e aldosterona pela resposta ao trauma cirúrgico reduz a diurese.

Conduta

Segundo as diretrizes do KDIGO 2012 (endossadas pela Sociedade Brasileira de Nefrologia):

• –Avaliar status volêmico e perfusão periférica.
• –Checar permeabilidade da via urinária (excluir obstrução da sonda vesical).
• –Solicitar gasometria arterial e eletrólitos séricos (atenção rigorosa ao potássio sérico, pelo risco de arritmias letais).
• –Suspender imediatamente drogas nefrotóxicas (AINEs, IECA/BRA).

O que NÃO fazer: não realizar prova de volume sem estratificar a volemia do paciente e sem checar a sonda vesical, e não indicar terapia dialítica sem critérios de urgência.

Como isso cai nas provas

Aparece como cálculo de débito urinário em pós-operatório com definição de conduta diagnóstica e terapêutica.

• –IRA pré-renal vs. IRA pós-renal (obstrutiva): no pós-operatório de cirurgia urológica, o discriminador imediato antes de expandir com cristaloides é lavar/desobstruir o cateter vesical.
• –Indicação de Diálise de Urgência (AEIOU): o discriminador é a refratariedade ao tratamento clínico (hipercalemia refratária com alteração de ECG, acidose metabólica grave refratária, edema agudo de pulmão). IRA isolada em estágio 1 não é indicação de diálise.